VIRUS ZIKA Y EMBARAZO, INFORMACIÓN DE ACTUALIDAD

De nuevo nos encontramos ante una alarma social como ocurrió hace unos meses con el virus de Ebola, pero en este caso, nos preocupa especialmente porque aunque el cuadro clínico que se produce es de tipo gripal y en general leve, sin embargo si se adquiere la infección durante el embarazo, la cosa cambia, de tal modo que algunas de las consecuencias más serias que podemos encontrarnos son las graves malformaciones fetales que se pueden producir en esos casos.
El virus Zika se aisló por vez primera en 1947 en un bosque ugandés (Africa), y se sabe que es transmitido por un mosquito de la familia Aedes, en concreto: Aedes aegypti.
El periodo de incubación del virus es de 3 a 12 días aproximadamente y de cada cinco infectados solamente uno desarrolla síntomas, que en general son leves: fiebre,     conjuntivitis, dolores musculares, exantema, artralgias...
Nada de esto hubiera llamado la atención de no ser porque el 17 de noviembre de 2015, la Organización Mundial de la Salud emite una alerta epidemiológica por el aumento de casos de microcefalia en el estado de Pernambuco al nordeste de Brasil y su posible asociación con el virus del Zika. Si lo habitual, comunicado por este país eran 10 casos de microcefalia por año, en el primer informe epidemiológico de 2016, se publica que desde comienzos de 2015 hasta esta fecha se han notificado 3.174 casos de microcefalia y alerta sobre su posible relación con la epidemia del  virus Zika.

Según las recomendaciones provisionales elaboradas por el American College of Obstetricians and Gynecolgists (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) y publicadas este mismo año,  los primeros casos de infección por Zika se informaron en mayo de 2015, en América del Sur y desde entonces se ha extendido por todo el continente americano. Los sitios web del organismo CDC ( Centro para el control y prevención de enfermedades) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publican y mantienen actualizada la lista de las zonas donde se ha identificado la transmisión del virus Zika. 
Con respecto a la cuestión que más nos interesa aquí, no se sabe si las mujeres embarazadas están en mayor riesgo de infección que las mujeres no embarazadas.
Lo que parece estar claro es que el virus Zika adquirido  durante el embarazo se ha asociado con defectos congénitos, específicamente microcefalia significativa. La transmisión de virus Zika en el feto se ha constatado en los tres trimestres; de modo que en ARN del virus se ha detectado en el tejido fetal de abortos tempranos, líquido amniótico, recién nacidos a término y en la placenta. Sin embargo, desconocemos la mayoría de los datos del virus Zika en el embarazo, entre los que se incluyen la incidencia de la infección por el virus Zika entre las mujeres embarazadas en las zonas endémicas, la tasa de transmisión vertical (de madre a hijo) y la velocidad con la que los fetos infectados manifiestan complicaciones tales como microcefalia o muerte. La ausencia de esta información importante hace que la toma de decisiones como por ejemplo: viajar a zonas endémicas o diagnosticar la infección materna, sea difícil. Actualmente, no existe una vacuna o tratamiento para esta infección.

GUÍAS DE PREVENCIÓN.-

En términos generales:

1º.- Evitar la exposición es la mejor prevención. Las mujeres embarazadas deben evitar/retrasar los viajes a las zonas endémicas, donde los brotes Zika están produciéndose, siempre que sea posible. Las mujeres que están pensando quedarse embarazadas o que crean que pueden estarlo, también deben evitarlo. 
2º.- Visitar los sitios web de CDC y OPS para las consultar actualizaciones sobre los países afectados.
3º.- Cuando se viaja a zonas donde se ha publicado infección por virus Zika, se han de tomar todas las precauciones necesarias para evitar las picaduras de mosquitos, como repelente de insectos, cubrir la piel expuesta, permanecer en áreas con aire acondicionado  y  aplicar permetrina a la ropa.
Los repelentes de insectos, incluyendo aquellos con DEET (N-dietil-meta-toluamida) y permetrina pueden ser utilizados con seguridad durante el embarazo.
Estas medidas de protección deben ser realizadas tanto de día como de noche, si tenemos en cuenta que el mosquito Aedes aegypti pica principalmente durante el día, así como al anochecer y amanecer. 

Tratamiento de mujeres con antecedentes de haber viajado a un área endémica de virus Zika

Los ginecólogos, así como otros sanitarios deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre los viajes recientes que hayan podido realizar, sobre todo a zonas infectadas. Las mujeres que viajaron durante el embarazo a una zona endémica del virus Zika deberán ser evaluadas, puesto que es realmente importante diagnosticar e identificar los fetos afectados para permitir la ayuda y consejo apropiados a las pacientes.
 Según estas guías americanas, la interrupción del embarazo o bien, el parto en un centro apto para ello podría estar estar justificada en el contexto de los resultados de las pruebas, la edad gestacional, y la gravedad de los hallazgos ecográficos.
El estudio de las mujeres que han estado expuestas al virus Zika variará en función de si se manifiestan o no los síntomas y la sincronización de los mismos; sin embargo, la valoración del feto en busca de infecciones y/o anomalías debe realizarse independientemente de los síntomas maternos o resultados de las pruebas.

Tratamiento de mujeres con síntomas clínicos de infección por virus Zika dentro de las dos semanas después del viaje zonas endémicas

Estas mujeres deberán hacerse la prueba para detectar la infección del virus Zika. El estudio comienza con el análisis de  sangre materna usando la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa de suero (RT-PCR). Una PCR positiva en estas pacientes se considera diagnóstico positivo de infección por el virus Zika.  Las pruebas de RT-PCR en suero materno sólo serán positivas durante un breve período, cuando la persona infectada tiene viremia (virus en la sangre), y que va de 3 a 7 días desde el inicio de los síntomas. La Inmunoglobulina M (IgM) y los anticuerpos neutralizantes también pueden evaluarse para diagnosticar la infección por el virus Zika en sangre, 4 días después del inicio de la enfermedad. 

El estudio fetal como se describe a continuación debe llevarse a cabo en todas las mujeres expuestas con síntomas, independientemente de los resultados de las pruebas maternas, porque dada la limitada ventana aparente de viremia, si la prueba es negativa no se puede descartar la infección materna o fetal.

Evaluación de las mujeres sin síntomas durante o dentro de las dos semanas de viaje

Los análisis habituales de estudio de infección materna por virus Zika no están indicados en este grupo; sólo se recomendarían en embarazadas con alteraciones en la ecografía.

Evaluación fetal

Se recomiendan ecografías seriadas en casos de evidencia de infección materna, en caso contrario se pueden hacer cada 3 o 4 semanas.

Los estudios ecográficos deben centrarse en la aparición de hallazgos tales como calcificaciones intracraneales y microcefalia, ya que esas  son las anomalías que se han publicado con mayor frecuencia en los embarazos afectos.

Estas ecografías seriadas se recomiendan en el contexto de una infección materna y deben ser consideradas incluso en aquellos casos en los que solamente se ha constatado exposición al virus, porque la historia natural de la infección por el virus Zika en el útero no se conoce, y las manifestaciones clínicas son inciertas. Por lo tanto, una ecografía puede ser tranquilizadora, particularmente si realiza cercana al momento de la infección, aunque no  impide que más tarde exista una cierta preocupación, ya que se han descrito casos positivos de manera retardada.

Cuando la imagen hace sospechar de infección fetal, se considera la realización de una amniocentesis para la detección del virus Zika de líquido amniótico. Si bien se supone que la carga viral en el líquido amniótico es similar a la de suero materno, esto no es cierto. Tampoco se sabe cuánto tiempo después de que una mujer embarazada se infecte, puede transmitir el virus al feto o durante cuánto tiempo habrá líquido amniótico PCR positivo.

Otras consideraciones

Aunque se ha constatado la presencia de Zika en la leche materna, solamente se ha observado en cantidades muy pequeñas y es poco probable que sea perjudicial para el recién nacido. No se conoce infección a través de la vía oral.

Los beneficios de la lactancia materna pueden ser mayores que los posibles riesgos neonatales. Por lo tanto, la recomendación es que las mujeres deben continuar con la lactancia.

QUÉ DEBO SABER SOBRE DIABETES Y EMBARAZO: parte I

La Diabetes es un conjunto de enfermedades o transtornos de tipo metabólico cuya característica fundamental es un nivel de glucosa en sangre anormalmente elevado, de manera crónica o permanente. Se asocian invariablemente, a un déficit de mayor o menor de Insulina (hormona pancreática), y podremos diferenciar dos grandes grupos: Diabetes Pregestacionales, en el que incluiremos a las mujeres que ya eran diabéticas antes del inicio del embarazo (tipo 1 ó tipo 2) y  Diabetes Gestacional que precisamente aparece (o bien, se hace evidente) durante el embarazo y puede desaparecer o no una vez finalizado el mismo. Hay que tener en cuenta que el embarazo supone una sobrecarga metabólica importante y se pueden poner de manifiesto patologías previamente no conocidas para la paciente.
En cualquier caso es la enfermedad médica que nos encontramos con mayor frecuencia durante el embarazo y si no está convenientemente controlada, las repercusiones negativas tanto para el niño como para la madre pueden ser graves. Por todo ello hemos querido publicar este artículo y así aumentar la información a este respecto. Aproximadamente el 10% de las diabéticas embarazadas son pregestacionales y el 90%, gestacionales.
En la primera mitad de la gestación el metabolismo aumenta las reservas orgánicas que posteriormente serán consumidas en la segunda mitad, que es cuando aumenta la demanda por el rápido crecimiento fetal. Es precisamente en este período cuando aparecen las dificultades, porque se produce un incremento de las hormonas hiperglucemiantes (cortisol, progesterona, lactógeno placentario...) que provocan un aumento de resistencia a la Insulina...De manera que el embarazo en sí es diabetógeno en todos los casos pero solo supondrá un riesgo en las mujeres previamente diabéticas o en aquellas que desarrollen Diabetes Gestacional.
Una identificación precoz, con la consiguiente intervención (en el casos de Diabetes Gestacional) o bien, un estrecho control en casos de diabéticas previas serán enormemente beneficiosas tanto para la madre como para el futuro recien nacido, por ello habrá que identificar los factores de riesgo y realizar los tests diagnósticos pertinentes.
Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad, pues bien, los factores de riesgo de Diabetes Gestacional son: 
- Historia familiar
- Historia personal (intolerancia a hidratos de carbono...)
- Obesidad
- Edad mayor de 30 años
- Macrosomía propia (la propia gestante haber nacido con exceso de tamaño)
- Antecedentes Obstétricos desfavorables o en la gestación actual: abortos, malformaciones, feto muerto sin causa, macrosomía, hidramnios, preeclampsia, pielonefritis.
Los tests diagnósticos utilizados en España y otros países desde hace más de 20 años han sido incluidos en la llamada estrategia "de 2 pasos" y suelen realizarse en el período comprendido entre las semanas 24 y 28, exceptuando aquellos casos en los cuales por el riesgo que presentan se realiza en el primer trimestre.- Primero: Test de O´Sullivan.- Ingesta de 50 gramos de glucosa y a la hora se valora el nivel de glucosa en sangre, y si está igual o por encima de 140 mg/dl pasamos al Segundo: Sobrecarga oral de glucosa de 100 gramos, determinando primero la glucemia basal, y posteriormente a la hora, dos y tres horas.
En cualquier caso, cuando en dos ocasiones se observe una glucemia basal superior a 126 mg/dl o bien, una glucemia casual mayor de 200 mg/dl, estaríamos ante una Diabetes Gestacional sin necesidad de realizar los tests anteriormente comentados.
Y nos preguntaremos... ¿Por qué no realizar los tests en el primer trimestre? bien, por un lado sería más conveniente ya que adelantaríamos el control y tratamiento y evitaríamos, ó en todo caso, reduciríamos los efectos adversos sobre la madre y el feto, pero por otro lado, la capacidad de detectar la enfermedad es mayor más adelante, porque el efecto diabetógeno aumenta con la edad gestacional...
En caso de realizar los tests de cribado en el primer trimestre en aquellas situaciones de riesgo, variarán las cifras anteriormente mencionadas tanto para el test de O´Sullivan como para el test de sobrecarga.
En próximas entradas informaremos sobre control metabólico, tratamiento y repercusiones.

INFORMACIÓN DE ACTUALIDAD SOBRE LA VACUNA DE LA TOSFERINA EN EL EMBARAZO

La Tosferina es una patología que teníamos practicamente olvidada en nuestro país gracias a la gran cobertura vacunal, sin embargo ha causado recientemente una importante alarma social a raiz de dos casos comunicados en lactantes, con resultado de muerte.

Se trata de una enfermedad infecto-contagiosa causada por una bacteria llamada Bordetella Pertussis; sólo se encuentra en humanos y tiene dos etapas o fases: la primera es la infección o colonización del microorganismo de las células del aparato respiratorio, y allí se multiplica, después se desarrolla la enfermedad propiamente dicha, que se produce por la secrección de toxinas por parte de la bacteria y que originan los síntomas de la tosferina. El nombre de esta patología se refiere a los ruidos respiratorios que se producen entre los ataques de tos y que se asemejan a los producidos por las fieras cuando rugen.

Debemos tener en cuenta que existen otros microorganismos que pueden producir cuadros clínicos similares aunque, en general, más leves. Forman parte del llamado Síndrome Pertusoide y está causado por otras bacterias y virus. 

La Organización Mundial de la Salud estima que en 2008 hubo alrededor de 16 millones de casos y 195.000 muertes por tosferina en el mundo, pero más del 95% correspondió a países en desarrollo que son más pobres y tienen menos medios. La tosferina ocupa el quinto lugar como causa de muerte en los niños menores de 5 años por enfermedades que pueden ser prevenidas, después de las infecciones neumocócicas, el sarampión, la gastroenteritis por Rotavirus y las infecciones por Haemophilus influenzae tipo b, y representa un 11% del total. 
Por lo tanto, se puede deducir de todo esto que la tosferina continúa siendo un problema de salud pública y es una enfermedad que sigue existiendo en los países desarrollados, con aparición de epidemias cada 2-5 años, aunque su incidencia ha disminuido considerablemente gracias a la vacunación sistemática de los lactantes y preescolares. Ultimamente se han observado epidemias de tosferina en países que han mantenido altas coberturas vacunales, como los Estados Unidos, Canadá, Australia, Japón, Bélgica, Holanda, Noruega, el Reino Unido, Alemania y Eslovenia. Un ejemplo reciente es el de California, que en 2010 vivió un brote en el que se comunicaron unos 9.000 casos, una cifra similar a la de 1947, que fue el último observado de la era prevacunal (antes de la existencia de vacunas); en 2014, pasados 4 años, se declararon unos 10.000 casos: esto pone de manifiesto la reemergencia de la tosferina en 2 picos epidémicos con un intervalo de 4 años. La tosferina debe ser considerada en estos momentos, como una enfermedad reemergente. La vacunación es la medida preventiva más eficaz para el control de la enfermedad, pero tanto la inmunidad natural producida por la propia patología como artificial adquirida gracias a la vacuna disminuyen con el tiempo, por lo que la protección que ofrecen no es duradera.
Existen dos tipos de vacunas: acelulares y celulares. Las primeras son más completas porque evitan las dos fases, pero las acelulares, a diferencia de las primeras que se autorizaron, sólo previenen la enfermedad y no  actuan cuando la infección ya está presente, por ello son menos efectivas. Todo lo anterior parece que ha sido una de las causas de la reactivación de la tosferina en algunos paises. Por estos motivos, los calendarios vacunales deben ser mejorados. 

Uno de los casos graves aparecidos recientemente ha ocurrido en nuestro país, concretamente en el Hospital Materno-Infantil de Málaga, donde muere un recién nacido de 15 días por causa de la tosferina. Este caso y otros similares se deben a que la inmunización se retrasa hasta después del período neonatal, lo que deja los lactantes menores de 6 meses con poca o ninguna protección. 
La vacunación materna durante el embarazo aborda este vacío, y se recomienda cuando una madre o un lactante tienen un riesgo significativo de enfermedad para los que una vacuna  sería segura y eficaz. Dicha vacunación tiene una doble finalidad: en primer lugar, evitar que la mujer adquiera la tosferina y contagie al neonato o al lactante (estrategia del nido), y en segundo lugar lograr la transmisión pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto, que lo protegerán hasta que inicie la primovacunación a los 2 meses de edad. Se trata de una forma de inmunización que ofrece una doble protección, a la madre y al recién nacido (protección directa e indirecta).

Desde el año 2011 se viene recomendando esta práctica por parte del Centro para el Control y Prevención de enfermedades (CDC) de USA y otros organismos sanitarios.
Se debe realizar a partir de la semana 20 (mejor entre la semana  27 y 36 de gestación).
Es importante destacar que se ha recomendado la vacunación en cada embarazo con independencia del tiempo transcurrido desde el embarazo anterior  ya que los anticuerpos maternos descienden de manera importante al año de la vacunación.
En España se puso en marcha esta estrategia a partir de enero de 2014, primero en Cataluña y a partir  del verano de ese mismo año en Asturias. Posteriormente, ya en 2015, otras comunidades autónomas han empezado a incluirla en su calendario vacunal.

Algunos estudios publicados en los últimos 2 años en Inglaterra han demostrado la alta efectividad del programa de vacunación de la embarazada para evitar la tosferina en el lactante menor de 3 meses, con cifras entre el 90-93%, cuando la vacuna se administra al menos 7 días antes del parto, y también han comprobado la seguridad de la vacunación, demostrando que no existen evidencias de un aumento de riesgo de efectos adversos ni para la madre ni para el feto. 
El CDC que antes hemos nombrado, además de recomendar la vacunación de la embarazada, insiste en combinarla con la estrategia del nido, vacunando a las personas que vayan a convivir con el lactante, al menos 2 semanas antes de que nazca el futuro bebé.

EL SANGRADO GINECOLÓGICO: DIAGNÓSTICO

PARA DIAGNOSTICAR...

Para llegar a un correcto diagnóstico y partiendo de una historia clínica exhaustiva, será necesario someterse a un exámen físico completo, análiticas, pruebas de imágen y por supuesto, tener en consideración todos los factores relacionados con la edad que pueden ayudar a centrar el diagnóstico diferencial entre unas enfermedades y otras. 

La historia clínica debe incluir una descripción de la paciente  y de sus patrones de sangrado, así como de cambios recientes en cantidad, duración, frecuencia, y dolor asociado. 
Debe incluir también preguntas sobre otros problemas de hemorragias (por ejemplo, epistaxis, sangrado de las encías, moratones frecuentes...), particularmente en adolescentes que presenten hemorragia aguda y adultas con sangrado menstrual abundante crónico y anemia. 
Otras enfermedades médicas pertinentes también deben ser analizadas, como por ejemplo, enfermedades tiroideas, hipertensión, enfermedad renal, anorexia/bulimia, trastornos psiquiátricos, y otras, ya que pueden contribuir a la disfunción ovulatoria. Cualquier historia familiar pertinente debe ser tenida en cuenta (es decir, trastornos hemorrágicos/coagulopatías), así como otros antecedentes ginecológicos y obstétricos. 
Debemos saber que algunos medicamentos pueden contribuir a aumentar el sangrado, como por ejemplo: hormonas, anticoagulantes/fibrinolíticos, psicotrópicos...

El examen físico también puede revelar hallazgos relacionados; así pues, enfermedad de la glándula tiroides (nódulo, bocio), hiperprolactinemia (galactorrea), síndrome de ovario poliquístico, acné o hirsutismo, deberán ser tenidas en cuenta. Los signos típicos de un trastorno de la coagulación pueden incluir petequias, epistaxis, y equimosis. Una correcta exploración de la pelvis, con espéculo y examen bimanual, debe evaluar si hay signos de trauma, lesiones cervicales y/o vaginales externas o internas, infección, y aumento de tamaño del útero.

Las pruebas de laboratorio dependerán de la historia de la paciente y del examen físico, como es lógico. La evaluación inicial puede incluir un análisis de sangre completo, niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH), prolactina y prueba de embarazo. Otros estudios se pueden indicar en función de la exploración pélvica, incluyendo una prueba de Papanicolaou y cultivos, así como estudios en fresco si se sospecha de una infección.Las pacientes con historia de sangrados uterinos abundantes o hemorragia postparto... deben someterse a las pruebas para trastornos de la coagulación. Otras indicaciones para realizar dichas pruebas incluyen sangrado frecuente de las encías, epistaxis o la aparición de moratones con facilidad (1 o más veces al mes), o bien, antecedentes familiares de trastornos de la coagulación. La evaluación inicial debe incluir un hemograma completo y plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial tromboplastina, fibrinógeno, o tiempo de trombina (opcional). Si estas pruebas son anormales, el paciente debe ser evaluado más a fondo por un trastorno hemorrágico subyacente, como la enfermedad de von Willebrand, que es el más común de los trastornos de la coagulación hereditarios en mujeres.

La valoración del útero debe incluir estudio de imagen y biopsia endometrial cuando esté indicado. El riesgo de cáncer de endometrio es de 6,2% en mujeres de 35 a 44 años, pero aumenta significativamente en las mujeres de 40 a 50 años. La biopsia endometrial se debe realizar como prueba de primera línea en pacientes de más de 45 años de edad; aunque también en menores de 45 con antecedentes de exposición a estrógenos (es decir, síndrome de ovario poliquístico, obesidad), o aquellos casos en los que se observa alguna irregularidad en el aspecto del endometrio en ecografía. En ocasiones, la biopsia no es del todo segura ya que no siempre se acierta en la zona afectada, por lo que las pacientes con una biopsia de endometrio normal (es decir, sin hiperplasia o cáncer) deben tener una evaluación endometrial adicional mediante ecografía si no se ha realizado, y habrá que valorar la posibilidad de realizar una dilatación, curetaje e histeroscopia si los síntomas persisten.
La visualización de la arquitectura uterina, ya sea con ecografía abdominal o vaginal es una herramienta valiosa para evaluar ciertas causas anatómicas de sangrado. 
Las anomalías del miometrio más comunes incluyen leiomiomas uterinos o adenomiosis. Los leiomiomas uterinos son una proliferación de células de músculo liso y son generalmente homogéneas, o bien, lesiones circunscritas.La adenomiosis es el resultado de la invaginación de tejido endometrial en el miometrio y suele ser más difusa en  apariencia que los leiomiomas. Ecográficamente se ve como un área de aspecto heterogéneo con pequeñas zonas quísticas.
La ecografía se debe programar entre los días 4 y 6 del ciclo menstrual, preferentemente, que es cuando el endometrio es más delgado.  La ecografía realizada durante la fase folicular puede detectar mejor anormalidades sutiles en el endometrio, como pequeños pólipos o miomas intracavitarios. El tamaño y la ubicación de todas las anomalías deben ser tenidas en cuenta. La evaluación adicional se justifica por cualquiera de infusión salina sonohyster- grafía o histeroscopia si se sospecha de un endometrio o anormalidad intracavitaria.
La Sonohisterografía de infusión de solución salina puede determinar la presencia o ausencia de lesiones intracavitarias y la profundidad de las lesiones. La solución salina distiende la cavidad uterina para mejorar la visualización de los pólipos y miomas intracavitarios, que de otra manera pueden ser eclipsados por el tejido endometrial adyacente.
La Sonohisterografía de infusión de solución salina tiene, además,  una alta sensibilidad (96% -100%) y un alto valor predictivo negativo (94% -100%). Se debe realizar en la fase folicular del ciclo, después de que la menstruación haya terminado, pero antes de la ovulación, para asegurar que la paciente no está embarazada y para optimizar la calidad de imagen. La Ecografía de infusión salina tiene una precisión diagnóstica similar a la de la histeroscopia, pero es generalmente menos dolorosa.
La histeroscopia es una técnica que permite la visualización directa de la cavidad uterina mediante la colocación de un instrumento telescópico delgado a través del cuello uterino en el útero. Permite la visualización completa de la cavidad endometrial y endocervical y puede llevarse a cabo ya sea en quirófano o en consulta. Es útil en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones focales o difusas: atrofia, pólipos endometriales, miomas y otras anomalías endometriales. Las muestras de tejido pueden ser enviadas para su evaluación y análisis anatomo-patológico y de este modo poder confirmar el diagnóstico y descartar hiperplasia endometrial y cáncer. 

EL SANGRADO GINECOLÓGICO O HEMORRAGIA GENITAL ANORMAL

Se incluyen bajo estos epígrafes aquellos sangrados o hemorragias que  se producen fuera del período de menstruación, pero puede ocurrir que siendo durante el mismo, se alargan en el tiempo (más de 7 días ya se considera anómalo) y del mismo modo cuando la cantidad de pérdida sanguínea es superior a lo considerado "normal"

El sangrado genital es la alteración ginecológica más frecuente en mujeres en edad reproductiva. De hecho, es una de las principales causas de ANEMIA en países occidentales.

Las causas son múltiples y pueden ser de varios tipos.

Sangrado menstrual normal VERSUS sangrado uterino anormal

Pero, ¿como sabemos lo que es normal y lo que no lo es?

La mayoría de los ciclos menstruales ovulatorios duran entre 21 y 35 días. La duración del flujo menstrual normal es generalmente de 5 días, y la mayoría de la pérdida de sangre  ocurre dentro de los primeros 3 días. La cantidad promedio de sangrado durante el ciclo menstrual es de 30 a 40 ml. Sólo el 10% de las mujeres tienen más de 80 ml, y ésta cantidad se considera anormal. Aproximadamente el 65% de las pacientes tienen anemia cuando la pérdida de sangre menstrual es superior a 80 ml al mes. Aproximadamente el 25% de las pacientes con pérdida de sangre inferiores a 60 ml, refiere que sus ciclos menstruales son pesados. Por lo tanto, la investigación demuestra que es difícil para la mayoría de las mujeres estimar con precisión la pérdida de sangre menstrual y solo son capaces de diferenciar entre sangrado menstrual normal y pesado.

Los ciclos menstruales son predecibles en la mayoría de las mujeres, pero la longitud del ciclo puede variar según los meses y es más impredecible durante la pubertad y la perimenopausia. El ciclo menstrual comprende la fase folicular y la fase lútea. Estas fases son controladas a través de interacciones complejas entre el ovario, hipotálamo, glándula pituitaria, y el útero. 

La disfunción a nivel del hipotálamo, pituitaria, o en el ovario puede interferir con la ovulación y evitar el sangrado normal, o bien, pueden producirse hemorragias menstruales pesadas, manchado intermenstrual / sangrado, o ambas cosas.

Sangrado uterino anormal (SUA)

Ha sido definido por la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) como sangrado del útero, y puede ser anormal en cuanto a la regularidad, el volumen, la frecuencia o la duración; y que se produce siempre en ausencia de embarazo. Las causas se clasifican como "relacionadas con anormalidades estructurales uterinas" y "no relacionadas a anormalidades estructurales uterinas". Se nombran por una o más letras que indican la causa, así pues el acrónimo PALM (anormalidades)-COEIN (no anormalidades) significa: (anormalidades) pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad; (no anormalidades) coagulopatía, disfunción ovulatoria, disfunción endometrial, disfunción iatrogénica, y No clasificada).



Además, los patrones de SUA se describen como sangrado menstrual abundante (anteriormente denominado menorragia), o sangrado intermenstrual (en lugar de metrorragia). Los leiomiomas a su vez se pueden subclasificar en submucoso o aquellos que no afectan a la cavidad uterina. El sangrado anormal asociado a causa iatrogénica puede ocurrir por  el uso de esteroides exógenos (es decir, tratamientos hormonales), sistemas intrauterinos o dispositivos y otros agentes sistémicos o locales, mientras que el resto de las especies raras o mal definidas causas se clasifican como aún No clasificada.

El SUA puede ser agudo o crónico. Será agudo cuando se refiere a un episodio de sangrado abundante, cuya cantidad es suficiente para requerir una intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre. La cantidad de sangrado puede ser subjetivamente excesiva, definida por el propio médico y/o asociada a otros signos de pérdida significativa de sangre, como la inestabilidad hemodinámica o anemia. Las pacientes deben ser evaluadas para determinar el nivel de la agudeza y la causa más probable de la hemorragia para pautar el tratamiento adecuado. La SUA aguda puede ser un hecho aislado o se producirse en un contexto de SUA crónica. 


En próximas entradas hablaremos del correcto Diagnóstico y Tratamiento del SUA...

RIESGO DE ENDOMETRIOSIS Y FACTORES VITALES TEMPRANOS

Este es el primer estudio que ha investigado la alimentación con fórmula de soja  en humanos y la ha relacionado con un mayor riesgo de endometriosis.
Como habíamos señalado en la entrada anterior, se analizaron ciertos factores vitales tempranos que podrían favorecer el posterior desarrollo de Endometriosis. Para ello, fueron utilizados los datos del estudio WREN (Women´s Risk of Endometriosis) que se traduciría como "el riesgo de endometriosis de las mujeres". Este estudio fue llevado a cabo en mujeres de entre 18 y 49 años que pertenecían a un grupo de salud integrado en el sistema sanitario del oeste del estado norteamericano de Washington. El numero de pacientes analizadas fue de 340, y habían sido diagnosticadas por primera vez de endometriosis entre 1996 y 2001. El diagnóstico había sido llevado a cabo mediante los documentos conservados en la historia clínica sobre la visualización quirúrgica directa de lesiones endometriósicas, con confirmación histológica o de laboratorio. El número de controles fue de 741, en este caso, mujeres sin endometriosis que pertenecían a la población general.
Tanto las pacientes como los controles fueron entrevistados en persona por mujeres entrenadas para ello y la información recogida perteneció al período anterior a la fecha de referencia. Dicha fecha fue para las pacientes, aquellas que acudieron por primera vez con los síntomas que llevaron al diagnóstico de endometriosis. La entrevista abarcó un amplio rango de preguntas variadas que incluían caracteristicas demográficas, comportamientos de estilo de vida, así como factores vitales tempranos.
Los criterios de selección tanto para las pacientes como para los controles fueron: utero intacto y al menos la presencia de un ovario. La definición se centró en endometriosis con evidencia de tejido invadido o que interfería con los procesos fisiológicos normales. 

Los llamados "factores vitales tempranos" de interés en el presente análisis fueron el uso de DES: dietilestilbestrol o el tabaquismo por parte de la madre de la participante durante el embarazo de la misma; edad de la madre en el momento del parto; características perinatales de la participante, incluyendo si era la primogénita o no, número de fetos al nacer (único, múltiple), el peso, la existencia o no de prematuridad (2 o más semanas antes de tiempo), y la alimentación regular a base de fórmulas de soja durante la infancia.

En el presente análisis, el factor de vida temprana asociado con más fuerza a la endometriosis fue la alimentación regular basada en fórmulas de soja durante la infancia. Es biológicamente posible que una exposición hormonal durante la infancia, como puede ocurrir con la fórmula de soja, aumente el riesgo de endometriosis en la edad adulta. Sobre todo, si se tiene en cuenta que la fórmula infantil de soja contiene fitoestrógenos, (predominantemente isoflavonas) que pueden ser absorbidos y digeridos por los lactantes. Los bebés pueden estar expuestos sustancialmente a estas isoflavonas, sobre todo cuando son alimentados principalmente con fórmula de soja. Estas isoflavonas son estructuralmente similares al E2 (estradiol) y pueden unirse a los receptores estrogénicos. 
Al parecer, no hay estudios en humanos anteriores al presente, que hayan evaluado la asociación entre la alimentación con fórmula infantil de soja y endometriosis. Sin embargo, el riesgo de endometriosis que observaron en relación con esta exposición a dietas ricas en fórmulas de soja está también apoyada por los resultados de otros estudios realizados en humanos que constataron una asociación entre otros factores de riesgo de endometriosis como  la menarquia temprana, menstruación de larga duración y mayor malestar menstrual a esa misma dieta. La alimentación con fórmula de soja además, se ha asociado a otras patologías hormonodependientes como los leiomiomas uterinos.
En los análisis exploratorios de este estudio, se observó que la magnitud de la asociación entre la alimentación con fórmula infantil de soja y el riesgo de endometriosis era más fuerte entre las mujeres nacidas después de mediados de la década de 1960 que en las nacidas en años anteriores. Dicha asociación, puede estar relacionada con el cambio en el componente de soja de las fórmulas disponibles comercialmente; a mediados de la década de 1960 el componente de soja pasó de ser harina de soja a proteína de soja aislada, de alta digestibilidad. 

Este estudio tuvo un pequeño número de casos y controles expuestos al Dietilestilbestrol. A pesar de ello, los datos sugieren un mayor riesgo de endometriosis con el uso del mismo por parte de la madre, durante el embarazo de la participante en el estudio. El Dietilestilbestrol es un estrógeno potente que fue prescrito en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos para la prevención de complicaciones en el embarazo, como el aborto espontáneo, hasta 1971, que fue cuando se constató que aumentaba el riesgo de un tipo de cáncer vaginal poco común en hijas expuestas prenatalmente, además de anomalías estructurales del tracto reproductivo, así como un mayor riesgo de disfunción reproductiva, infertilidad y otras complicaciones durante el embarazo. 

Estos datos también sugirieron un mayor riesgo de endometriosis en relación con la existencia de prematuridad de 2 o incluso más semanas. Los bebés que nacen antes de tiempo no están expuestos a la oleada de estrógenos placentarios que se producen hacia el final de la gestación a término (tiempo normal) y que estimula los órganos diana fetales, incluyendo el útero y el cerebro. Este aumento de estrogenos placentarios puede estar implicado en la maduración de los órganos y parecen suprimir la actividad del eje hipotálamo-hipofisario fetal, dando como resultado bajos niveles de gonadotropinas fetales en el nacimiento. En comparación con los bebés nacidos a término, los prematuros muestran los niveles de gonadotropina superiores al nacer y una prolongada actividad del eje hipotálamo-hipofisario después del nacimiento. Por lo tanto, es posible que la falta de estimulación estrogénica fetal hacia el final de la gestación y la prolongada actividad de dicho eje después del nacimiento en bebés prematuros, puedan alterar el desarrollo reproductivo y contribuir a un mayor riesgo endometriosis en la edad adulta.

En conclusión...

Se observó que la exposición exógena, durante el período vital temprano, a través de la alimentación a base de fórmulas infantiles de soja se asoció a un mayor riesgo de endometriosis. También se constató un aumento de riesgo de dicha enfermedad con el uso de Dietilestilbestrol por parte de la madre, así como la condición de prematuridad en la paciente con endometriosis.Todo lo anteriormente descrito apoya la hipótesis de que la interrupción del desarrollo, durante el período infantil crítico y posiblemente también durante el período fetal, puedan aumentar el riesgo de endometriosis en la edad adulta.

"...ME HAN DIAGNOSTICADO ENDOMETRIOSIS..."

... Pero ¿Qué es la endometriosis? ¿En qué consiste esta enfermedad?... 

La Endometriosis es una enfermedad benigna que se produce cuando el tejido endometrial (aquel que normalmente tapiza el útero por dentro y que se elimina con cada menstruación o regla) aparece fuera del útero, usualmente dentro de la cavidad peritoneal. Las mujeres con endometriosis manifiestan con frecuencia dolor pélvico crónico, períodos muy dolorosos y coitalgias, además de esterilidad. Para muchas mujeres con esta enfermedad, esos síntomas crónicos son debilitantes afectan de forma negativa a la calidad de vida, a sus relaciones personales y a la productividad laboral.
El impacto de esta enfermedad es preocupante sobre todo si se tiene en cuenta que la prevalencia general oscila entre el 3% al 10 -11% de mujeres en edad reproductiva; la prevalencia dentro del ámbito de la esterilidad es de entre un 20% a un 40% de mujeres con este problema. 
Con respecto al orígen o causas de esta patología, la teoría más ampliamente aceptada es la que postula el reflujo de este tejido (endometrio) desde la cavidad endometrial durante la menstruación. Sin embargo también se piensa que otros mecanismos de tipo inmunológico, inflamatorio, celular...favorecen la aparición y persistencia de dicho reflujo a lo largo del tiempo. Estos mecanismos parecen estar regulados hasta cierto punto, por los esteroides producidos en los ovarios, de modo que la endometriosis en una condición dependiente de los estrógenos. Si sabemos que la produción ovárica estrogénica depende del eje hipotálamo-hipofisario, podremos imaginar que la influencia  sobre estos órganos podría condicionar la aparición de esta patología.
Pero aún hay más, tanto el útero como el eje hipotálamo-hipofisario se desarrollan durante los períodos fetal y primera infancia, de modo que durante esos momentos del desarrollo podrían existir factores hormonales o no hormonales que influyeran de manera definitiva en la posterior aparición de esta patología. Estos factores tales como el Dietilestilbestrol, el hábito tabáquico así como otras alteraciones hormonales, han sido investigados como factores de riesgo para la posterior aparición de Endometriosis en algunos estudios epidemiológicos. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta ahora no han sido consistentes por el reducido tamaño muestral (pocas pacientes).
Recientemente se ha llevado a cabo un nuevo estudio (todavía en vías de publicación) a este respecto, realizado sobre un tamaño muestral significativo y que arroja datos interesantes con respecto a los factores de riesgo de esta enfermedad...Os lo presentaremos en nuestra próxima entrada...