EL SANGRADO GINECOLÓGICO O HEMORRAGIA GENITAL ANORMAL

Se incluyen bajo estos epígrafes aquellos sangrados o hemorragias que  se producen fuera del período de menstruación, pero puede ocurrir que siendo durante el mismo, se alargan en el tiempo (más de 7 días ya se considera anómalo) y del mismo modo cuando la cantidad de pérdida sanguínea es superior a lo considerado "normal"

El sangrado genital es la alteración ginecológica más frecuente en mujeres en edad reproductiva. De hecho, es una de las principales causas de ANEMIA en países occidentales.

Las causas son múltiples y pueden ser de varios tipos.

Sangrado menstrual normal VERSUS sangrado uterino anormal

Pero, ¿como sabemos lo que es normal y lo que no lo es?

La mayoría de los ciclos menstruales ovulatorios duran entre 21 y 35 días. La duración del flujo menstrual normal es generalmente de 5 días, y la mayoría de la pérdida de sangre  ocurre dentro de los primeros 3 días. La cantidad promedio de sangrado durante el ciclo menstrual es de 30 a 40 ml. Sólo el 10% de las mujeres tienen más de 80 ml, y ésta cantidad se considera anormal. Aproximadamente el 65% de las pacientes tienen anemia cuando la pérdida de sangre menstrual es superior a 80 ml al mes. Aproximadamente el 25% de las pacientes con pérdida de sangre inferiores a 60 ml, refiere que sus ciclos menstruales son pesados. Por lo tanto, la investigación demuestra que es difícil para la mayoría de las mujeres estimar con precisión la pérdida de sangre menstrual y solo son capaces de diferenciar entre sangrado menstrual normal y pesado.

Los ciclos menstruales son predecibles en la mayoría de las mujeres, pero la longitud del ciclo puede variar según los meses y es más impredecible durante la pubertad y la perimenopausia. El ciclo menstrual comprende la fase folicular y la fase lútea. Estas fases son controladas a través de interacciones complejas entre el ovario, hipotálamo, glándula pituitaria, y el útero. 

La disfunción a nivel del hipotálamo, pituitaria, o en el ovario puede interferir con la ovulación y evitar el sangrado normal, o bien, pueden producirse hemorragias menstruales pesadas, manchado intermenstrual / sangrado, o ambas cosas.

Sangrado uterino anormal (SUA)

Ha sido definido por la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) como sangrado del útero, y puede ser anormal en cuanto a la regularidad, el volumen, la frecuencia o la duración; y que se produce siempre en ausencia de embarazo. Las causas se clasifican como "relacionadas con anormalidades estructurales uterinas" y "no relacionadas a anormalidades estructurales uterinas". Se nombran por una o más letras que indican la causa, así pues el acrónimo PALM (anormalidades)-COEIN (no anormalidades) significa: (anormalidades) pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad; (no anormalidades) coagulopatía, disfunción ovulatoria, disfunción endometrial, disfunción iatrogénica, y No clasificada).



Además, los patrones de SUA se describen como sangrado menstrual abundante (anteriormente denominado menorragia), o sangrado intermenstrual (en lugar de metrorragia). Los leiomiomas a su vez se pueden subclasificar en submucoso o aquellos que no afectan a la cavidad uterina. El sangrado anormal asociado a causa iatrogénica puede ocurrir por  el uso de esteroides exógenos (es decir, tratamientos hormonales), sistemas intrauterinos o dispositivos y otros agentes sistémicos o locales, mientras que el resto de las especies raras o mal definidas causas se clasifican como aún No clasificada.

El SUA puede ser agudo o crónico. Será agudo cuando se refiere a un episodio de sangrado abundante, cuya cantidad es suficiente para requerir una intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre. La cantidad de sangrado puede ser subjetivamente excesiva, definida por el propio médico y/o asociada a otros signos de pérdida significativa de sangre, como la inestabilidad hemodinámica o anemia. Las pacientes deben ser evaluadas para determinar el nivel de la agudeza y la causa más probable de la hemorragia para pautar el tratamiento adecuado. La SUA aguda puede ser un hecho aislado o se producirse en un contexto de SUA crónica. 


En próximas entradas hablaremos del correcto Diagnóstico y Tratamiento del SUA...

RESULTADOS DEL PROGRAMA "THE WOMEN´S WELLNESS PROGRAM"

PARTICIPANTES Y PROCEDIMIENTO

Las participantes fueron mujeres australianas de entre 40 a 65 años que procedían, tanto de áreas metropolitanas como rurales y que fueron reclutadas tras realizar una campaña de publicidad a través de los medios. Para poder enrolarlas en el estudio de 12 semanas era necesario que hablaran, comprendieran y leyeran en inglés, tuvieran conocimientos básicos  sobre manejo de computación y acceso fácil a ordenador personal o tableta.
Comenzaron 250 participantes aunque completaron el programa 157, lo que supuso un 30% de desgaste. Antes de comenzar el programa y tras completar un cuestionario por correo electrónico, fueron asignadas a uno de los tres grupos de intervención que fueron establecidos:
1º Grupo A: "online" independiente
2º Grupo B: Cara a cara o presencial y con apoyo de un profesional de la salud
3º Grupo C: "online" con apoyo de un profesional de la salud
En este estudio se muestran los síntomas de la Menopausia antes y después de la intervención de 12 semanas. Dichos síntomas fueron medidos por la Greene Climaterio Scale (GCS) que se utiliza de forma generalizada para evaluar la transición a la menopausia. Esta escala de medición de 21 items se resume en 4 subescalas: síntomas vasomotores, somáticos, psicológicos (ansiedad-depresión) y función sexual; y una escala global. Las puntuaciones más altas se corresponden con mayor sintomatología.

PROGRAMA

El programa duró 12 semanas e incorpora estrategias de la teoría cognitiva social, proporcionando a las participantes una guía paso a paso para promover hábitos de vida saludables, con especial énfasis en el ejercicio regular y en una alimentación saludable. Todos los días durante las 3 primeras semanas, se entregaba nueva información y actividades para proporcionar la estructura inicial e información detallada en que se basaba el resto del programa. En las siguientes 9 semanas, se entregó información semanal sobre una variedad de temas de salud que pueden repercutir en la menopausia; ejercicios del suelo pélvico, manejo del estrés, habitos de sueño, peso saludable, prevención de enfermedades crónicas y comportamientos de detección de salud. El Programa incluye un libro, una página web y las consultas de salud tutorizadas por enfermeras entrenadas para ello. Están diseñados para complementarse entre sí, y están disponibles en una variedad de formatos tanto en la web como presenciales.

Este estudio tuvo como objetivo investigar la eficacia de los tres grupos de intervención que suponía tres tipos de oferta de información diferentes. Se animaba a todas las participantes a que establecieran metas realistas y a que planificaran su ejercicio semanal. 

Las consultas, a las que tuvieron acceso los grupos B y C incluyeron refuerzo de la educación sanitaria e información sobre diversos temas de las diferentes etapas del programa. Además proporcionaron el apoyo necesario para que las participantes se marcaran metas realistas y alcanzables para el cambio de comportamiento o tendencia.

RESULTADOS

En cuanto a las características de salud, la mayoría de las participantes tenían sobrepeso (35,5%) u obesidad (32,9%) y sólo alrededor de un tercio manifestaron realizar ejercicio regular moderado o vigoroso en el último mes (32,3% y 1,8% respectivamente). Las participantes del estudio informaron de una serie de síntomas menopáusicos en consonancia con los relatados por las mujeres que asisten a clínicas ginecológicas especializadas en Menopausia; comparativamente la muestra del estudio presentó un número significativamente elevado de síntomas somáticos  y altos niveles de ansiedad.

Al comparar los grupos entre sí al inicio del estudio no se detectaron diferencias entre sujetos o entre grupos que fueran estadísticamente significativas. Es importante destacar sin embargo, que las tasas de deserción fueron diferentes entre los grupos; el 36% de las mujeres del grupo A (línea independiente), el 10% de las mujeres del grupo B (presencial), y el 33% de las mujeres del grupo C ("online" con apoyo)

En general, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los 21 items de cuestionario al inicio del estudio. Al final de la prueba, sin embargo, el grupo presencial (Grupo B) informó de una reducción significativa de los síntomas específicos de la menopausia. Las mujeres de este grupo al parecer, mostraron significativamente menos mareos y también una reducción clínicamente significativa de los sofocos, sudores nocturnos y un aumento de la libido.  Al final del estudio, se detectaron efectos moderados en muchas de las medidas de los resultados, lo que sugiere una probabilidad por encima de 66% de que el tratamiento es eficaz en el alivio de los síntomas menopáusicos.

Las mujeres del grupo presencial informaron una mayor reducción de los síntomas vasomotores en comparación con las mujeres de otros grupos, aunque los índices de ajuste sugirieron el modelo de interacción no fue el mejor ajuste para los datos. Por el contrario, todas las mujeres acusaron reducciones en los síntomas somáticos en el tiempo, aunque las mujeres del grupo presencial (Grupo B) informaron de una reducción mayor que las mujeres de los otros grupos, lo que sugirió que este modelo fue el mejor para la consecución de objetivos. Esta tendencia también se observó en las puntuaciones globales con la escala GCS.

COMENTARIO

Este estudio muestra como la reducción de síntomas de la menopausia en las mujeres de mediana edad pueden ser atribuibles a los cambios asociados a la modificación de conductas planteadas en dicho estudio (es decir: el aumento de la actividad física, los cambios en los patrones del sueño y la mejora de la dieta). Otras investigaciones realizadas con anterioridad ya habían mostrado de manera consistente, una relación inversa entre hábitos de vida que cuanto menos saludables son, mayor será el riesgo de enfermedad crónica y mortalidad por cualquier causa durante la mediana edad. Por tanto es más que probable que promover el envejecimiento saludable entre las mujeres supondrá vivir más y mejor.

Nuestro estudio encontró que, en muchos casos, las mujeres que recibieron el apoyo profesional de la salud (ya sea presencial o virtual) se beneficiaron más de los cambios  que las mujeres que participaron en el estudio independiente (Grupo A). 

En un trabajo similar, en donde se comparan dos intervenciones breves reveló que el suministro de información, cuando se combina con estrategias cognitivo-conductuales, supone un mayor efecto sobre la actividad física que cuando solo se proporciona información sin más. Además, el apoyo médico también puede haber ayudado a las mujeres a desarrollar metas específicas y alcanzables que  resultaron ser estadísticamente significativas. 

Una de las posibles razones para explicar los excelentes resultados de esta intervención fue que se produjo en un momento en que las mujeres estaban realmente motivadas para cambiar su comportamiento. De hecho, la popularidad de dicha intervención entre las mujeres de mediana edad sugiere que, para las mujeres de este estudio, hubo una fuerte intención de modificar los hábitos de vida para mejorarlos. Por supuesto, pueden existir también discrepancias entre la intención y el comportamiento, incluso con las intervenciones más eficaces.

Aunque el estudio no es perfecto y tiene ciertas limitaciones, parece claro que educar a las mujeres menopáusicas en habitos de vida saludables, ya sea desde las clínicas ginecológicas, "online"... supone un claro beneficio en mejorar la salud y el bienestar a medida que se produce el envejecimiento.

VACUNAS FRENTE AL HPV: RESULTADOS DESPUÉS DE 7 AÑOS

A primeros de este mes, la revista The Lancet Infectious Diseases ha publicado los resultados de una revisión sistemática y meta-análisis, evaluando los efectos sobre la población de los programas de vacunación frente al HPV hasta el momento actual.

Estos programas de vacunación frente al HPV se pusieron en marcha en algunos países durante el año 2007, una vez se obtuvieron las licencias. Los ensayos clínicos habían ya demostrado que estas vacunas tienen más del 90% de eficacia, en la prevención de lesiones cervicales de alto grado causadas por los serotipos 16 y 18 del virus del papiloma humano, que son responsables del 70-80% de los cánceres cervicales y de una gran cantidad de cánceres anogenitales y orofaríngeos. Es más, mostraron también una eficacia sustancial, aunque menor, frente a otros serotipos que también son oncogénicos, es decir, responsables de cáncer.

Los hallazgos más importantes de este estudio fueron la disminución de las infecciones por los serotipos 16 y 18 del HPV y verrugas anogenitales en más del 60% en chicas (menores de 20 años) cuando la vacunación femenina fue elevada (por encima del 50% de la población). Pero no solo eso, los autores también publicaron reducciones significativas en infecciones por los serotipos 31, 33 y 45 en el mismo grupo de chicas, así como en verrugas anogenitales en chicos menores de 20 años y en mujeres de 20 a 39 años de edad. Ello quiere decir que existe una evidencia clara de protección cruzada e influencia medioambiental. En aquellos países donde la tasa de vacunación fue inferior al 50% también ocurrió lo mismo, tanto en mujeres como en chicas jóvenes, aunque no se observaron ni la protección cruzada frente a otros serotipos ni la influencia medioambiental.

Sin embargo, hay que tener en cuenta, que algunos estudios incluidos en este meta-análisis eran clínicos y no estaban basados en la población (otros si lo estaban), por ello pueden carecer de representatividad. Por otro lado, estos programas de vacunación fueron desarrollados en países ricos como Australia, Nueva Zelanda o el Reino Unido, en muchos casos, programas de vacunación escolares, donde se vacunó masivamente a una gran parte de jóvenes. Esto significa que no se sabe nada al respecto en países pobres, en los que además, la carga de morbilidad asociada al HPV es la más alta.

En cualquier caso, estos resultados son muy esperanzadores, pero habrá que adjudicar una atención especial a vigilar de forma continua los programas de vacunación, para observar la tendencia y efectos sobre las enfermedades asociadas al HPV, especialmente la incidencia de cáncer a largo plazo y por supuesto, mejorar dichos programas si fuera necesario.

TRANSPLANTE DE ÚTERO: PRIMEROS RESULTADOS DESPUÉS DE UN AÑO

El transplante de útero es ya una realidad. Un año después de la realización de los nueve primeros, que han sido llevados a cabo en el marco del "Uterus transplantation trial",  en la Universidad de Gotemburgo (Suecia), se presentan los resultados tras 12 meses de seguimiento.
La principal causa de esterilidad femenina que no tiene tratamiento es denominada Infertilidad Absoluta por Factor Uterino. En estos casos, o bien existe falta de útero, como ocurre en algunos síndromes como la Agenesia Mülleriana, o bien el útero no es funcional.
Recientemente se realizaron los primeros transplantes de útero de donantes vivas (la mayoría de los casos fueron las madres de las receptoras), justo después de una década de investigaciones y ensayos en animales.
De los nueve casos llevados a cabo, dos fracasaron en los 6 primeros meses: uno por infección uterina grave y otro por trombosis en los vasos uterinos; motivos por los cuales, tuvieron que ser extirpados.
Las receptoras de los transplantes, cuya media de edad fue de 28 años (27-35), habían sido cuidadosamente elegidas por un equipo multidisciplinar. La mayoría respondían al diagnóstico de Agenesia uterina congénita; solamente una había sido previamente histerectomizada debido a un cáncer de cervix.
El hallazgo principal de estos resultados después de un año de seguimiento, ha sido la ausencia de incidentes durante la recuperación postquirúrgica (incluso dentro del primer año) en todos los casos excepto en los dos anteriormente comentados. Cabe destacar que los patrones de menstruación y el flujo sanguíneo uterinos fueron normales. Además, los episodios de rechazo pudieron ser detectados mediante la ayuda de biopsias de cervix y eficazmente revertidos mediante el aumento del tratamiento inmunosupresor (glucocorticoides), durante cortos períodos de tiempo. Habrá que tener en cuenta, que un feto gestado en un útero transplantado será invariablemente expuesto al tratamiento inmunosupresor que toma la madre para evitar el temido rechazo. Sin embargo, no se han observado malformaciones congénitas en niños nacidos de madres transplantadas de otros órganos con tratamiento inmunosupresor, según estudios publicados con anterioridad.
Para concluir, los resultados del presente estudio demuestran la viabilidad y función del transplante de útero a largo plazo.

Glaucoma y Embarazo

El día 12 de Marzo está dedicado a todas aquellas personas que padecen Glaucoma. Desde este blog queremos contribuir a mejorar el manejo de esta enfermedad desde nuestra especialidad. Creemos que es realmente útil transmitir las últimas consideraciones con respecto al tratamiento del glaucoma en mujeres embarazadas publicadas en la revista norteamericana Current Opinion of Ophtalmology en el 2014. 
El glaucoma es una importante causa de ceguera irreversible en todo el mundo y aunque es más frecuente a partir de la cuarta década de la vida, es una patología que se puede presentar, y de hecho lo hace, mucho antes. De este modo, nos vamos a encontrar con no pocos casos de mujeres gestantes, en tratamiento para el glaucoma, y debemos conocer el manejo y las pautas más adecuadas en cada caso.
Cuando hablamos de glaucoma, no nos ceñimos a una sola enfermedad, pues son, en realidad, un grupo de enfermedades y no un proceso patológico único que tienen como denominador común, el daño en la cabeza del nervio óptico. Dicho daño estructural se asocia con la pérdida progresiva del campo visual que acabará en muchas ocasiones, en última instancia, si se deja evolucionar sin tratamiento, en ceguera irreversible. Uno de los factores de riesgo más importantes del glaucoma (aunque no es el único) es la elevada presión intraocular y practicamente el único que podemos modificar mediante los tratamientos hipotensores tópicos (colirios). La retirada del tratamiento en mujeres durante el embarazo y la lactancia es un reto por muchas razones. Dadas las restricciones éticas y legales relacionadas con los ensayos clínicos en este grupo de pacientes, los datos científicos son escasos, y proceden mayoritariamente de la publicación de casos clínicos aislados o de estudios en animales de experimentación.
El tratamiento del glaucoma durante el embarazo ha sido uno de los "trending topic" de congresos y reuniones de oftalmólogos que se dedican al glaucoma en los últimos años.
Según este artículo, las cuatro claves a tener en cuenta en mujeres en edad de gestar y con glaucoma son:
1.- La presión intraocular suele disminuir durante el embarazo en mujeres sanas debido al influjo hormonal, sin embargo se han publicado casos de incremento de presión intraocular en mujeres con glaucoma previo.
2.- El asesoramiento preconcepcional en mujeres en edad de gestar es fundamental para partir de una situación basal óptima.
3.- El mayor riesgo del tratamiento del glaucoma tendrá lugar durante el primer trimestre de embarazo que es cuando tiene lugar la organogénesis del embrión.
4.- La terapia médica para el glaucoma debe ser seleccionada en función de las directrices de la FDA (agencia norteamericana de alimentación y medicamentos).

Antes de nada, cabe destacar que en presencia de una presión intraocular incontrolada y sobre todo, en el contexto de una enfermedad avanzada, el tratamiento con láser, o incluso la cirugía deberían ser realizados antes del posible embarazo; de este modo evitaremos los riesgos derivados de la medicación o la toxicidad de la anestesia, en caso de tener que operar durante la gestación.

La FDA ha clasificado la medicación para el glaucoma en términos de seguridad durante el embarazo, en varias categorías:
La categoría A no existe, de momento, para la medicación antiglaucomatosa, ya que se requieren estudios en humanos en los que se demuestre seguridad.
La categoría B significa presumiblemente seguridad, basandose en estudios con animales. Dentro de esta se encuentran la brimonidina y la dipivefrina.
La categoría C se aplica para medicaciones que han mostrado efectos adversos en estudios con animales pero no ha datos disponibles en estudios humanos. Dentro de esta se encuentran los betabloqueantes, los análogos de las prostaglandinas, los inhibidores tópicos y orales de la anhidrasa carbónica y los parasimpáticomiméticos.
La categoría D incluye aquellas medicaciones que se consideran inseguras y han demostrado riesgo para el feto en estudios con humanos.
La categoría X incluye medicación altamente insegura, con evidencias demostradas de malformaciones de nacimento en humanos.
Ningún fármaco destinado al tratamiento del glaucoma se considera dentro de estas dos últimas categorías.

Betabloqueantes
Atraviesan la placenta y pueden ocasionar bradicardia y arritmia fetales. Se ha publicado un caso de apnea en un recién nacido. Sin embargo, muchos especialistas se decantan por estos fármacos, pues llevan mucho tiempo usándose y por ello la experiencia es amplia. Tampoco se han descrito efectos secundarios importantes derivados de su uso. Se pueden utilizar a dosis bajas y con menor frecuencia: timolol 0,1% gel una vez al día. La concentración de estos fármacos en leche materna es controvertida; pues hay estudios que dicen que es alta y otros que no... Habrá que poner especial atención en aquellos casos de niños con algún tipo de enfermedad cardiovascular.

Alfa 2 agonistas
Es de primera línea durante el embarazo porque es bien tolerado, sin embargo habrá de ser suspendido en el período cercano al parto; pues es bien conocido que causa depresión en el sistema nervioso central del recién nacido y apnea, ya que atraviesa la barrera hematoencefálica. Se secreta también por la leche materna, por lo tanto debe ser evitado durante ese tiempo.

Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica
Se han publicado casos de Teratoma sacrocoxígeo y Acidosis tubular renal transitoria en neonatos cuyas madres habían sido tratadas con acetazolamida oral durante el embarazo. Sin embargo, se han publicado otros estudios en los que no se observaron efectos adversos. Los niveles en plasma de neonatos expuestos a través de la leche materna parecen ser bajos. Por ello, la Academia Americana de Pediatría ha aprovado su uso durante la lactancia, aunque con control riguroso.

Agentes colinérgicos
Este tipo de medicación no suele ser usada de forma generalizada hoy en día, y menos por pacientes jóvenes. No se ha observado efectos secundarios, tras el uso de los mismos durante los cuatro primeros meses de gestación, pero han de ser evitados durante la lactancia, ya que se han publicado casos de hipertermia, nerviosismo y convulsiones en neonatos.

Los análogos de las prostaglandinas
Atraviesan la barrera placentaria y es sabido que pueden producir contracciones uterinas, pudiendo provocar el parto o producir abortos. Aunque se han publicado casos de malformaciones tras el uso de prostaglandinas vaginales y orales, no se han observado alteraciones con el latanoprost (análogo de las prostaglandinas en colirio). en cualquier caso, deben ser evitados durante todas las fases del embarazo y pueden ser una alternativa razonable durante la lactancia.

Formas de administración de la medicación
Para minimizar los efectos secundarios de estos medicamentos en colirios tenemos alguns "trucos" muy eficaces:
- Muchos fármacos están disponibles en concentraciones más bajas, sin que haya diferencias en la eficacia.
- Cambio en la frecuencia de administración (una vez al día)
- La absorción sistémica puede ser minimizada mediante técnicas de oclusión de del conducto naso-lagrimal con la simple presión en esa zona de un dedo o bien, cerrando los párpados.
- El uso de tapones temporales para los puntos lagrimales puede ser otra opción.

Tratamientos con láser
La trabeculoplastia láser es una alternativa muy razonable a las medicaciones previamente mencionadas, ya sea antes o durante la gestación. Tiene como inconvenientes que no es una solución potente para reducir la presión intraocular de forma drástica y rápida; es además poco eficaz en algunos tipos de glaucoma juvenil y formas refractarias.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es la mejor alternativa cuando la enfermedad progresa, la presión intraocular no está adecuadamente controlada con fármacos y/o láser.
Sin embargo, una intervención quirúrgica de glaucoma durante el embarazo supone un reto por sus implicaciones anestésicas, posturales (decúbito supino/ boca arriba), uso de antimetabolitos y tratamiento tras la cirugía.
La anestesia general conlleva riesgo tanto para la madre como para el feto: hipoxemia y asfixia causadas por disminución en el flujo intrauterino, hipotensión materna, depresión cardiovascular o del sistema nervioso central del feto por el paso placentario de los fármacos anestésicos, exposición a potenciales teratógenos, riesgo de parto prematuro...
La mayoría de las intervenciones de glaucoma se realizan con anestesia local, y la droga de elección es la lidocaina ya que con otras como la bupivacaina se ha observado bradicardia fetal.
En general, lo mejor es realizarla después del primer trimestre, aunque durante el segundo o tercer trimestre será más comprometido para la madre, ya que al estar en decúbito supino, se puede inducir una hipotension profunda por compresión de la aorta y/o cava por un útero grávido de gran tamaño.
El tratamiento postquirúrgico podrá ser eritromicina (categoría B) y corticoides en colirio.

En conclusión, el tratamiento del glaucoma durante el embarazo requiere un cuidadoso seguimiento, una valoración de la severidad del glaucoma y un adecuado conocimiento del perfil de seguridad de las distintas posibilidades de tratamiento. Lo ideal sería realizar una planificación preconcepcional. En algunos casos no será necesario tratamiento dada la bajada de presión típica del embarazo, y en otros será al contrario, teniendo que valorar exhaustivamente las pautas indicadas por los protocolos aprobados en los distintos países.
En cualquier caso requiere de un enfoque multidisciplinar: oftalmólogos, obstetras y perinatólogos.

La Ecografía Obstétrica: guía de ayuda para comprender mejor ( PARTE 1)

La Ecografía Obstétrica es una prueba diagnóstica, que mucho más allá de proporcionar unas imágenes maravillosas a tiempo real, se ha convertido en una poderosa herramienta de diagnóstico y en esto último reside la verdadera importancia de la misma.

Hace cuatro décadas, las imágenes ecográficas solo respondían a preguntas básicas como: ¿Hay embarazo?, ¿está vivo el feto?, ¿Es una gestación única o múltiple?, ¿Cual es la edad gestacional?, ¿Dónde se localiza la placenta?
Como imaginar que llegaría un día en que la ecografía sería utilizada para responder a preguntas como la manifestación de defectos anatómicos tales como el labio y paldar hendidos o incluso sugerir la presencia de una alteración cromosómica.
Los aparatos de ecografía utilizan ondas sonoras de alta frecuencia (de 3,5 a 7,0 megahercios que es igual a 3,5-7.000.000 ciclos por segundo), emitidos desde un transductor o sonda que se coloca en contacto con la piel o mucosas, utilizando un gel que favorezca la transmisión de dichas ondas ultrasónicas. Las imágenes que se obtienen son el resultado de la reflexión de dichas ondas que al chocar contra los diferentes tejidos, vuelven a ser recogidas por el transductor o sonda. La información que se obtiene de las diferentes reflexiones de las ondas se procesan y de este modo se recomponen para formar una imagen que observaremos en el monitor. De este modo, podremos analizar desde el latido cardíaco fetal a la existencia de posibles malformaciones y mediremos, con bastante precisión, diferentes parámetros en las imágenes mostradas en la pantalla. Es precisamente esta medición, la piedra angular en la evaluación de la edad gestacional, el tamaño y el creciemiento del feto.
Uno de los requisitos necesarios cuando se va a realizar una exploración abdominal en caso de embarazo temprano, es que la vejiga esté llena. El gel conductor no mancha pero puede notarse frio y humedo. En absoluto se sienten las ondas de ultrasonido.
En el momento actual, la ecografía se considera como una técnica diagnóstica segura, no invasiva, precisa y rentable. Es una herramienta obstétrica indispensable y desempeña un papel importante en el cuidado de todas las mujeres embarazadas.

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

1.- Diagnóstico y confirmación de embarazo precoz.

Podremos observar el saco gestacional después de cuatro semanas y media de gestación y el saco vitelino después de cinco semanas. Podremos comenzar a medir el embrión con cinco semanas y media.
Mediante la ecografía, confirmaremos que el embarazo se está desarrollando correctamente dentro de la cavidad uterina.

2.- Sangrado vaginal en el embarazo temprano.

Puede suceder que en los primeros momentos del embarazo, se produzcan sangrados de origen vaginal. Mediante la ecografía diagnosticaremos si el feto sigue vivo. A partir de la sexta semana es posible dectectar el latido cardíaco, la presencia de dicho latido es crucial porque la probabilidad de que el embarazo siga adelante es superior al 95%. En caso de aborto podremos igualmente observar el saco gestacional deformado, ausencia de latido o ausencia de polos fetales.
La ecografía es también fundamental en el diagnóstico precoz de embarazo ectópico o molar.
Sabemos que la frecuencia cardíaca fetal es variable a lo largo del embarazo. Por ejemplo, a las seis semanas es de entre 90 a 100 latidos por minuto, pero a las nueve semanas es de 140 a 170. Si mediante ecografía observamos una frecuencia inferior a 90 latidos por minuto, en un embrion de ocho semanas, es decir, bradicardia, el riesgo de aborto es elevado.
Si en ecografía nos encontramos ante un embrión de 7 mm, en el que no se puede demostrar que exista latido cardíaco, debemos repetir la ecografía a los 7-10 días para confirmar la existencia de aborto retenido o no, ya que no todas las mujeres ovulan en torno al día 14.

3.- Edad gestacional y tamaño fetal.

La medidas corporales reflejan la edad gestacional del feto, sobre todo en los primeros momentos. En aquellas pacientes con períodos mestruales irregulares, dichas mediciones deben hacerse lo más pronto posible para establecer una data correcta. Sin embargo, la biometría fetal en el último trimestre de gestación, permitirá evaluar el tamaño y ritmo de crecimiento del feto y será fundamental en el diagnóstico y manejo del retraso de crecimiento intrauterino (CIR).

BIOMETRÍA FETAL

* Longitud craneo-caudal
Se puede hacer entre la semana 7 a la 13 y nos da una estimación muy precisa de la edad gestacional. Este dato debe tomarse como punto de referencia para todo el embarazo y no modificarlo aunque el ritmo de crecimiento varíe con respecto a la normalidad.
* Diámetro biparietal
Es la longitud que hay entre los dos huesos parietales y se mide a partir de la semana 13. En esta fecha suele ser de 2,4 cm y de 9,5 cm cuando el feto está a término.
* Longitud del fémur
El fémur es el hueso más largo del cuerpo y refleja su crecimiento longitudinal. En la semana 14 suele ser de 1,5 cm y de 7,8 cm cuando está a término.
* Circunferencia abdominal
La medida más importante para valorar al final del embarazo. Es un reflejo más preciso de tamaño y peso fetal que de la edad gestacional. Las mediciones en serie son útiles en la vigilancia del crecimiento del feto.

* Otras medidas significativas

Es posible también calcular el peso del feto con gran precisión, utilizando ecuaciones polinómicas que contienen el diámetro biparietal, la longitud del fémur, y la circunferencia abdominal, a través de modernos softwares informáticos que incluyen gráficas. Por ejemplo, un diámetro biparietal de 9 cm y una circunferencia abdominal de 30 cm nos darán una estimación del peso fetal de 2,85 kg. 

4.- Malformación fetales.

Muchas anormalidades estructurales en el feto pueden ser diagnosticadas de forma fiable mediante ecografía. Normalmente se pueden ver antes de las 20 semanas. Los ejemplos más comunes incluyen hidrocefalia, anencefalia, mielomeningocele, acondroplasia o enanismo, espina bífida, onfalocele, gastrosquisis, atresia duodenal e hidropesía fetal. Con aparatos de ecografía más modernos o de última generación también se pueden diagnosticar malformaciones tales como el labio leporino y/o paladar hendido. Además las anomalías cardíacas congénitas se diagnostican con mayor facilidad y en una edad gestacional más precoz que con ecógrafos más antiguos.

En el Primer trimestre de gestación los marcadores ecográficos menores o no malformativos o "blandos" para las anormalidades cromosómicas son:  la ausencia de hueso nasal fetal y  el aumento de la translucencia nucal (en el área de la parte posterior del cuello). Hoy en día son de uso común para permitir la detección de fetos con síndrome de Down.

La ecografía también puede ayudar a otros procedimientos en diagnóstico prenatal, como la amniocentesis, muestra de vellosidades coriónicas, cordocentesis (muestra de sangre umbilical percutánea) y en la terapia fetal.

5.- Localización placentaria.

La ecografía se ha convertido en una herramienta indispensable en la localización de la placenta y en la determinación de sus bordes inferiores, posibilitando así el diagnóstico de existencia o no de placenta previa. También se podrán estudiar otras anormalidades de la placenta en enfermedades como la diabetes, hidropesía fetal, isoinmunización Rh y retraso del crecimiento intrauterino grave.

6. Los embarazos múltiples.

En esta situación, la ecografía es muy valiosa para determinar el número de fetos, las presentaciones fetales, la existencia de retraso de crecimiento intrauterino, anomalías fetales, la posible existencia de placenta previa, y cualquier sospecha de transfusión de gemelo a gemelo.

7. El hidramnios y oligohidramnios.

El exceso o por el contrario, la escasez de líquido amniótico puede ser claramente diagnosticada mediante ecografía. En ambos casos se pueden producir efectos adversos en el feto. Es por ello que en estas situaciones se debe realizar un examen ecográfico cuidadoso descartando la existencia de crecimiento intrauterino retardado y malformaciones congénitas tales como atresia intestinal, hidropesía fetal o displasia renal. 

8. Otros aspectos importantes.

La ecografía es de gran valor en otras situaciones en el marco de la Obstetricia, tales como:

a) la confirmación de muerte intrauterina.

b) la confirmación de la presentación fetal en casos inciertos.

c) la evaluación de los movimientos fetales, el tono y la respiración en el perfil biofísico.

d) el diagnóstico de anormalidades uterinas y de la pelvis durante el embarazo por ejemplo, fibromiomas o quistesováricos.

Con sondas especialmente diseñadas como la endocavitaria o endovaginal, realizaremos la ecografía con dicha sonda colocada en el interior de la vagina de la paciente. Este método por lo general proporciona mejores imágenes (y por lo tanto más información) en pacientes obesas y en las primeras etapas del embarazo. El hecho de que dichas imágenes sean mejores, se debe a la proximidad del cabezal de exploración con el útero y a la mayor frecuencia utilizada en la matriz del transductor o sonda que resulta en un mayor poder de resolución. 

La sonda endocavitaria o endovaginal es indispensable en el diagnóstico precoz de los embarazos ectópicos. Un número cada vez mayor de anomalías fetales también están siendo diagnosticadas en el primer trimestre usando la exploración vaginal. Estas exploraciones transvaginales también son útiles en el segundo trimestre para el diagnóstico de anomalías congénitas.

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Un saludo