VIRUS ZIKA Y EMBARAZO, INFORMACIÓN DE ACTUALIDAD

De nuevo nos encontramos ante una alarma social como ocurrió hace unos meses con el virus de Ebola, pero en este caso, nos preocupa especialmente porque aunque el cuadro clínico que se produce es de tipo gripal y en general leve, sin embargo si se adquiere la infección durante el embarazo, la cosa cambia, de tal modo que algunas de las consecuencias más serias que podemos encontrarnos son las graves malformaciones fetales que se pueden producir en esos casos.
El virus Zika se aisló por vez primera en 1947 en un bosque ugandés (Africa), y se sabe que es transmitido por un mosquito de la familia Aedes, en concreto: Aedes aegypti.
El periodo de incubación del virus es de 3 a 12 días aproximadamente y de cada cinco infectados solamente uno desarrolla síntomas, que en general son leves: fiebre,     conjuntivitis, dolores musculares, exantema, artralgias...
Nada de esto hubiera llamado la atención de no ser porque el 17 de noviembre de 2015, la Organización Mundial de la Salud emite una alerta epidemiológica por el aumento de casos de microcefalia en el estado de Pernambuco al nordeste de Brasil y su posible asociación con el virus del Zika. Si lo habitual, comunicado por este país eran 10 casos de microcefalia por año, en el primer informe epidemiológico de 2016, se publica que desde comienzos de 2015 hasta esta fecha se han notificado 3.174 casos de microcefalia y alerta sobre su posible relación con la epidemia del  virus Zika.

Según las recomendaciones provisionales elaboradas por el American College of Obstetricians and Gynecolgists (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) y publicadas este mismo año,  los primeros casos de infección por Zika se informaron en mayo de 2015, en América del Sur y desde entonces se ha extendido por todo el continente americano. Los sitios web del organismo CDC ( Centro para el control y prevención de enfermedades) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publican y mantienen actualizada la lista de las zonas donde se ha identificado la transmisión del virus Zika. 
Con respecto a la cuestión que más nos interesa aquí, no se sabe si las mujeres embarazadas están en mayor riesgo de infección que las mujeres no embarazadas.
Lo que parece estar claro es que el virus Zika adquirido  durante el embarazo se ha asociado con defectos congénitos, específicamente microcefalia significativa. La transmisión de virus Zika en el feto se ha constatado en los tres trimestres; de modo que en ARN del virus se ha detectado en el tejido fetal de abortos tempranos, líquido amniótico, recién nacidos a término y en la placenta. Sin embargo, desconocemos la mayoría de los datos del virus Zika en el embarazo, entre los que se incluyen la incidencia de la infección por el virus Zika entre las mujeres embarazadas en las zonas endémicas, la tasa de transmisión vertical (de madre a hijo) y la velocidad con la que los fetos infectados manifiestan complicaciones tales como microcefalia o muerte. La ausencia de esta información importante hace que la toma de decisiones como por ejemplo: viajar a zonas endémicas o diagnosticar la infección materna, sea difícil. Actualmente, no existe una vacuna o tratamiento para esta infección.

GUÍAS DE PREVENCIÓN.-

En términos generales:

1º.- Evitar la exposición es la mejor prevención. Las mujeres embarazadas deben evitar/retrasar los viajes a las zonas endémicas, donde los brotes Zika están produciéndose, siempre que sea posible. Las mujeres que están pensando quedarse embarazadas o que crean que pueden estarlo, también deben evitarlo. 
2º.- Visitar los sitios web de CDC y OPS para las consultar actualizaciones sobre los países afectados.
3º.- Cuando se viaja a zonas donde se ha publicado infección por virus Zika, se han de tomar todas las precauciones necesarias para evitar las picaduras de mosquitos, como repelente de insectos, cubrir la piel expuesta, permanecer en áreas con aire acondicionado  y  aplicar permetrina a la ropa.
Los repelentes de insectos, incluyendo aquellos con DEET (N-dietil-meta-toluamida) y permetrina pueden ser utilizados con seguridad durante el embarazo.
Estas medidas de protección deben ser realizadas tanto de día como de noche, si tenemos en cuenta que el mosquito Aedes aegypti pica principalmente durante el día, así como al anochecer y amanecer. 

Tratamiento de mujeres con antecedentes de haber viajado a un área endémica de virus Zika

Los ginecólogos, así como otros sanitarios deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre los viajes recientes que hayan podido realizar, sobre todo a zonas infectadas. Las mujeres que viajaron durante el embarazo a una zona endémica del virus Zika deberán ser evaluadas, puesto que es realmente importante diagnosticar e identificar los fetos afectados para permitir la ayuda y consejo apropiados a las pacientes.
 Según estas guías americanas, la interrupción del embarazo o bien, el parto en un centro apto para ello podría estar estar justificada en el contexto de los resultados de las pruebas, la edad gestacional, y la gravedad de los hallazgos ecográficos.
El estudio de las mujeres que han estado expuestas al virus Zika variará en función de si se manifiestan o no los síntomas y la sincronización de los mismos; sin embargo, la valoración del feto en busca de infecciones y/o anomalías debe realizarse independientemente de los síntomas maternos o resultados de las pruebas.

Tratamiento de mujeres con síntomas clínicos de infección por virus Zika dentro de las dos semanas después del viaje zonas endémicas

Estas mujeres deberán hacerse la prueba para detectar la infección del virus Zika. El estudio comienza con el análisis de  sangre materna usando la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa de suero (RT-PCR). Una PCR positiva en estas pacientes se considera diagnóstico positivo de infección por el virus Zika.  Las pruebas de RT-PCR en suero materno sólo serán positivas durante un breve período, cuando la persona infectada tiene viremia (virus en la sangre), y que va de 3 a 7 días desde el inicio de los síntomas. La Inmunoglobulina M (IgM) y los anticuerpos neutralizantes también pueden evaluarse para diagnosticar la infección por el virus Zika en sangre, 4 días después del inicio de la enfermedad. 

El estudio fetal como se describe a continuación debe llevarse a cabo en todas las mujeres expuestas con síntomas, independientemente de los resultados de las pruebas maternas, porque dada la limitada ventana aparente de viremia, si la prueba es negativa no se puede descartar la infección materna o fetal.

Evaluación de las mujeres sin síntomas durante o dentro de las dos semanas de viaje

Los análisis habituales de estudio de infección materna por virus Zika no están indicados en este grupo; sólo se recomendarían en embarazadas con alteraciones en la ecografía.

Evaluación fetal

Se recomiendan ecografías seriadas en casos de evidencia de infección materna, en caso contrario se pueden hacer cada 3 o 4 semanas.

Los estudios ecográficos deben centrarse en la aparición de hallazgos tales como calcificaciones intracraneales y microcefalia, ya que esas  son las anomalías que se han publicado con mayor frecuencia en los embarazos afectos.

Estas ecografías seriadas se recomiendan en el contexto de una infección materna y deben ser consideradas incluso en aquellos casos en los que solamente se ha constatado exposición al virus, porque la historia natural de la infección por el virus Zika en el útero no se conoce, y las manifestaciones clínicas son inciertas. Por lo tanto, una ecografía puede ser tranquilizadora, particularmente si realiza cercana al momento de la infección, aunque no  impide que más tarde exista una cierta preocupación, ya que se han descrito casos positivos de manera retardada.

Cuando la imagen hace sospechar de infección fetal, se considera la realización de una amniocentesis para la detección del virus Zika de líquido amniótico. Si bien se supone que la carga viral en el líquido amniótico es similar a la de suero materno, esto no es cierto. Tampoco se sabe cuánto tiempo después de que una mujer embarazada se infecte, puede transmitir el virus al feto o durante cuánto tiempo habrá líquido amniótico PCR positivo.

Otras consideraciones

Aunque se ha constatado la presencia de Zika en la leche materna, solamente se ha observado en cantidades muy pequeñas y es poco probable que sea perjudicial para el recién nacido. No se conoce infección a través de la vía oral.

Los beneficios de la lactancia materna pueden ser mayores que los posibles riesgos neonatales. Por lo tanto, la recomendación es que las mujeres deben continuar con la lactancia.

La Ecografía Obstétrica: guía de ayuda para comprender mejor ( PARTE 1)

La Ecografía Obstétrica es una prueba diagnóstica, que mucho más allá de proporcionar unas imágenes maravillosas a tiempo real, se ha convertido en una poderosa herramienta de diagnóstico y en esto último reside la verdadera importancia de la misma.

Hace cuatro décadas, las imágenes ecográficas solo respondían a preguntas básicas como: ¿Hay embarazo?, ¿está vivo el feto?, ¿Es una gestación única o múltiple?, ¿Cual es la edad gestacional?, ¿Dónde se localiza la placenta?
Como imaginar que llegaría un día en que la ecografía sería utilizada para responder a preguntas como la manifestación de defectos anatómicos tales como el labio y paldar hendidos o incluso sugerir la presencia de una alteración cromosómica.
Los aparatos de ecografía utilizan ondas sonoras de alta frecuencia (de 3,5 a 7,0 megahercios que es igual a 3,5-7.000.000 ciclos por segundo), emitidos desde un transductor o sonda que se coloca en contacto con la piel o mucosas, utilizando un gel que favorezca la transmisión de dichas ondas ultrasónicas. Las imágenes que se obtienen son el resultado de la reflexión de dichas ondas que al chocar contra los diferentes tejidos, vuelven a ser recogidas por el transductor o sonda. La información que se obtiene de las diferentes reflexiones de las ondas se procesan y de este modo se recomponen para formar una imagen que observaremos en el monitor. De este modo, podremos analizar desde el latido cardíaco fetal a la existencia de posibles malformaciones y mediremos, con bastante precisión, diferentes parámetros en las imágenes mostradas en la pantalla. Es precisamente esta medición, la piedra angular en la evaluación de la edad gestacional, el tamaño y el creciemiento del feto.
Uno de los requisitos necesarios cuando se va a realizar una exploración abdominal en caso de embarazo temprano, es que la vejiga esté llena. El gel conductor no mancha pero puede notarse frio y humedo. En absoluto se sienten las ondas de ultrasonido.
En el momento actual, la ecografía se considera como una técnica diagnóstica segura, no invasiva, precisa y rentable. Es una herramienta obstétrica indispensable y desempeña un papel importante en el cuidado de todas las mujeres embarazadas.

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

1.- Diagnóstico y confirmación de embarazo precoz.

Podremos observar el saco gestacional después de cuatro semanas y media de gestación y el saco vitelino después de cinco semanas. Podremos comenzar a medir el embrión con cinco semanas y media.
Mediante la ecografía, confirmaremos que el embarazo se está desarrollando correctamente dentro de la cavidad uterina.

2.- Sangrado vaginal en el embarazo temprano.

Puede suceder que en los primeros momentos del embarazo, se produzcan sangrados de origen vaginal. Mediante la ecografía diagnosticaremos si el feto sigue vivo. A partir de la sexta semana es posible dectectar el latido cardíaco, la presencia de dicho latido es crucial porque la probabilidad de que el embarazo siga adelante es superior al 95%. En caso de aborto podremos igualmente observar el saco gestacional deformado, ausencia de latido o ausencia de polos fetales.
La ecografía es también fundamental en el diagnóstico precoz de embarazo ectópico o molar.
Sabemos que la frecuencia cardíaca fetal es variable a lo largo del embarazo. Por ejemplo, a las seis semanas es de entre 90 a 100 latidos por minuto, pero a las nueve semanas es de 140 a 170. Si mediante ecografía observamos una frecuencia inferior a 90 latidos por minuto, en un embrion de ocho semanas, es decir, bradicardia, el riesgo de aborto es elevado.
Si en ecografía nos encontramos ante un embrión de 7 mm, en el que no se puede demostrar que exista latido cardíaco, debemos repetir la ecografía a los 7-10 días para confirmar la existencia de aborto retenido o no, ya que no todas las mujeres ovulan en torno al día 14.

3.- Edad gestacional y tamaño fetal.

La medidas corporales reflejan la edad gestacional del feto, sobre todo en los primeros momentos. En aquellas pacientes con períodos mestruales irregulares, dichas mediciones deben hacerse lo más pronto posible para establecer una data correcta. Sin embargo, la biometría fetal en el último trimestre de gestación, permitirá evaluar el tamaño y ritmo de crecimiento del feto y será fundamental en el diagnóstico y manejo del retraso de crecimiento intrauterino (CIR).

BIOMETRÍA FETAL

* Longitud craneo-caudal
Se puede hacer entre la semana 7 a la 13 y nos da una estimación muy precisa de la edad gestacional. Este dato debe tomarse como punto de referencia para todo el embarazo y no modificarlo aunque el ritmo de crecimiento varíe con respecto a la normalidad.
* Diámetro biparietal
Es la longitud que hay entre los dos huesos parietales y se mide a partir de la semana 13. En esta fecha suele ser de 2,4 cm y de 9,5 cm cuando el feto está a término.
* Longitud del fémur
El fémur es el hueso más largo del cuerpo y refleja su crecimiento longitudinal. En la semana 14 suele ser de 1,5 cm y de 7,8 cm cuando está a término.
* Circunferencia abdominal
La medida más importante para valorar al final del embarazo. Es un reflejo más preciso de tamaño y peso fetal que de la edad gestacional. Las mediciones en serie son útiles en la vigilancia del crecimiento del feto.

* Otras medidas significativas

Es posible también calcular el peso del feto con gran precisión, utilizando ecuaciones polinómicas que contienen el diámetro biparietal, la longitud del fémur, y la circunferencia abdominal, a través de modernos softwares informáticos que incluyen gráficas. Por ejemplo, un diámetro biparietal de 9 cm y una circunferencia abdominal de 30 cm nos darán una estimación del peso fetal de 2,85 kg. 

4.- Malformación fetales.

Muchas anormalidades estructurales en el feto pueden ser diagnosticadas de forma fiable mediante ecografía. Normalmente se pueden ver antes de las 20 semanas. Los ejemplos más comunes incluyen hidrocefalia, anencefalia, mielomeningocele, acondroplasia o enanismo, espina bífida, onfalocele, gastrosquisis, atresia duodenal e hidropesía fetal. Con aparatos de ecografía más modernos o de última generación también se pueden diagnosticar malformaciones tales como el labio leporino y/o paladar hendido. Además las anomalías cardíacas congénitas se diagnostican con mayor facilidad y en una edad gestacional más precoz que con ecógrafos más antiguos.

En el Primer trimestre de gestación los marcadores ecográficos menores o no malformativos o "blandos" para las anormalidades cromosómicas son:  la ausencia de hueso nasal fetal y  el aumento de la translucencia nucal (en el área de la parte posterior del cuello). Hoy en día son de uso común para permitir la detección de fetos con síndrome de Down.

La ecografía también puede ayudar a otros procedimientos en diagnóstico prenatal, como la amniocentesis, muestra de vellosidades coriónicas, cordocentesis (muestra de sangre umbilical percutánea) y en la terapia fetal.

5.- Localización placentaria.

La ecografía se ha convertido en una herramienta indispensable en la localización de la placenta y en la determinación de sus bordes inferiores, posibilitando así el diagnóstico de existencia o no de placenta previa. También se podrán estudiar otras anormalidades de la placenta en enfermedades como la diabetes, hidropesía fetal, isoinmunización Rh y retraso del crecimiento intrauterino grave.

6. Los embarazos múltiples.

En esta situación, la ecografía es muy valiosa para determinar el número de fetos, las presentaciones fetales, la existencia de retraso de crecimiento intrauterino, anomalías fetales, la posible existencia de placenta previa, y cualquier sospecha de transfusión de gemelo a gemelo.

7. El hidramnios y oligohidramnios.

El exceso o por el contrario, la escasez de líquido amniótico puede ser claramente diagnosticada mediante ecografía. En ambos casos se pueden producir efectos adversos en el feto. Es por ello que en estas situaciones se debe realizar un examen ecográfico cuidadoso descartando la existencia de crecimiento intrauterino retardado y malformaciones congénitas tales como atresia intestinal, hidropesía fetal o displasia renal. 

8. Otros aspectos importantes.

La ecografía es de gran valor en otras situaciones en el marco de la Obstetricia, tales como:

a) la confirmación de muerte intrauterina.

b) la confirmación de la presentación fetal en casos inciertos.

c) la evaluación de los movimientos fetales, el tono y la respiración en el perfil biofísico.

d) el diagnóstico de anormalidades uterinas y de la pelvis durante el embarazo por ejemplo, fibromiomas o quistesováricos.

Con sondas especialmente diseñadas como la endocavitaria o endovaginal, realizaremos la ecografía con dicha sonda colocada en el interior de la vagina de la paciente. Este método por lo general proporciona mejores imágenes (y por lo tanto más información) en pacientes obesas y en las primeras etapas del embarazo. El hecho de que dichas imágenes sean mejores, se debe a la proximidad del cabezal de exploración con el útero y a la mayor frecuencia utilizada en la matriz del transductor o sonda que resulta en un mayor poder de resolución. 

La sonda endocavitaria o endovaginal es indispensable en el diagnóstico precoz de los embarazos ectópicos. Un número cada vez mayor de anomalías fetales también están siendo diagnosticadas en el primer trimestre usando la exploración vaginal. Estas exploraciones transvaginales también son útiles en el segundo trimestre para el diagnóstico de anomalías congénitas.