CANCER DE OVARIO

El pasado domingo 8 de Mayo se conmemoró el Día Mundial del cáncer de Ovario. Tanto pacientes como médicos perciben habitualmente el cáncer de ovario como una enfermedad altamente mortal. Y ello es debido, fundamentalmente, a que la mayoría de las pacientes se diagnostican en estadios avanzados, por lo que el pronóstico es generalmente malo. 
El cáncer ginecológico supone el 14 % de todos los cánceres, después de mama, digestivo y pulmón. El cáncer de ovario es menos frecuente que el de endometrio pero es más grave y mortal. La supervivencia a 5 años depende de la precocidad del diagnóstico, es decir, de lo pronto o tarde que se detecte; de manera que será de un 75% para los diagnosticados en fases iniciales y de un 25% en fases tardías. El problema es que se suele diagnosticar tarde y a día de hoy no existen programas de screening aceptables para detectarlos de forma precoz.
Aunque la mayoría de las mujeres diagnosticadas con 
cáncer de ovario avanzado morirán de la enfermedad, el
comportamiento biológico del cáncer de ovario es bastante variable. Incluso algunas de las pacientes de alto riesgo, con
cáncer de ovario pueden sobrevivir, con buena calidad de vida, más de 5 años.
Intentando enfocarnos en la supervivencia de estas pacientes, sobre todo en aquellas que logran vivir más años, los datos que os presentamos en esta entrada son realmente importantes para el asesoramiento de dichas enfermas. Porque en verdad, hay una escasez de datos a largo plazo de las supervivientes de cáncer de ovario, ya que muy pocos  estudios clínicos basados ​​en la población con esta enfermedad, se extienden más allá de 5 años.
Para analizar entonces, las características que podemos observar a largo plazo en estos casos, ha sido realizado un estudio transversal descriptivo y retrospectivo en California USA, sobre la supervivencia del cáncer epitelial de ovario, basandose fundamentalmente en el Registro de Cáncer de California. Dicho registro es el mayor en lo que al cáncer se refiere, y que está basado en la población de los Estados Unidos de Norteamérica. Contiene información demográfica,  de diagnóstico, tratamiento y antecedentes médicos
de todos los cánceres diagnosticados en los residentes de California, que son de notificación obligatoria en este estado desde 1988. Para garantizar el seguimiento de estado vital actual y la causa de la muerte, la base de datos está vinculada anualmente a los certificados de defunción, altas hospitalarias, archivos de cuidados médicos, Seguridad Social, y otras bases de datos administrativas...

 Para este análisis se identificaron a todas las pacientes que residen en California y con cáncer de ovario diagnosticado entre 1994 y 2001. Se recogieron todos los datos sobre las mismas: información demográfica (edad, raza, etnia, nivel socioeconómico, ...), año de diagnóstico, características del cáncer (estadio en el momento del diagnóstico, grado tumoral, histología) y hospital. Las pacientes fueron seguidas hasta el 31 de diciembre de 2011, lo que supuso al menos 10 años de seguimiento para todas las que sobrevivían. 
Las características de las pacientes que sobrevivieron más de 10 años (supervivientes a largo plazo) fueron comparadas con otros tres grupos: 
Las que vivieron menos de 2 años, las que sobrevivieron al menos 2, pero no más de 5 años, y las que lo hicieron al
menos 5 pero no más de 10 años. Sólo las pacientes para
las que el cáncer de ovario fue el primer o único diagnóstico de cáncer fueron incluidas. Las pacientes diagnosticadas en la autopsia eran excluidas del análisis.
 Los resultados que arrojó este estudio fueron los siguientes entre otros:
Un total de 11.541 mujeres que residen en California fueron
diagnosticadas de cáncer de ovario epitelial invasivo
durante el período de 1994 a 2001. 
Aproximadamente una cuarta parte de las pacientes eran menores de 50 años. La mayoría eran no hispanas blancas; menor número eran hispanas, asiáticas, de Las islas del Pacífico, y negras no hispanas. Casi todas las pacientes residían en una zona urbana (97%). Había casi el doble de casos clasificados como de grado III y IV que de grado I y II. Sesenta y siete por ciento se encontraban en  estadios III y IV, y sólo aproximadamente el 20% estaban en estadio I, del resto no se supo el estadiaje exacto. 
La mayoría de las pacientes sobrevivieron menos de 5 años; sin embargo, el 31% sobrevivió más de 10 años (supervivencia a largo plazo). 
Casi la mitad de  las que sobrevivieron a largo plazo tenían entre 18 y 50 años,y sólo el 13% de ellas, estuvieron entre las que sobrevivieron menos de 2 años, lo que quiere decir que las jóvenes presentaron mejor supervivencia. 
El grupo de hispanas y mujeres de las islas de Asia y Pacífico tuvieron una mayor proporción de supervivientes a largo plazo que los otros grupos. 
El mayor porcentaje de pacientes que sobrevivieron durante al menos 2 años residían en barrios de nivel socioeconómico alto y un mayor número de ellas fueron atendidas en
hospitales que tratan más de 40 casos durante el periodo de estudio.
Aunque la mayoría de las que sobrevivieron a largo plazo tenía cáncer en estadio I, el 32,4%  estaban en etapas III y
IV de la enfermedad en el momento del diagnóstico. El grado del tumor también varió significativamente, con un predominio de cánceres de bajo grado en las mujeres que vivieron más de 10 años. Si las pacientes con grado desconocido se eliminan, aproximadamente el 58% de las
supervivientes a largo plazo tenían grados I y II de cáncer.
Además, la supervivencia a largo plazo fue favorable para los de estirpe endometrioide, de células claras y mucinoso. 
En términos generales, este estudio proporcionó una oportunidad única para examinar las características de las mujeres que sobreviven a largo plazo después de padecer  un cáncer epitelial de ovario, ya que comúnmente se piensa que es una enfermedad altamente mortal. Siempre ha existido una información bastante escasa acerca de las mujeres que sobreviven más de 10 años a esta enfermedad, 
si tenemos en cuenta que la mayoría de los estudios están
limitados a 5 años. 
Lo más sorprendente fue que casi un tercio de las pacientes con cáncer de ovario eran superviventes a largo plazo, lo cual es muy importante para el asesoramiento sobre el pronóstico.
Lo que era de suponer es que la biología tumoral (estadio del cáncer, grado e histología) tenía fuertes asociaciones con la supervivencia.
Como era de esperar, las pacientes con cáncer en estadio I tuvieron mayor probabilidad de supervivencia a largo plazo, lo que seguramente refleja que muchas estén realmente curadas de su enfermedad.
Se identificaron cuatro factores de riesgo independientes que se asociaron con la supervivencia en el cáncer de ovario en etapa temprana: edad, estadío, grado de malignidad y citología peritoneal: 
Las pacientes con riesgo bajo (no presentaron ninguno o solo uno de los factores de riesgo) tuvieron una supervivencia a los 5 años del 88% en comparación con el grupo de alto riesgo 75% (tres o cuatro factores presentes); sin embargo, todas estas pacientes recibieron quimioterapia coadyuvante.
Las pacientes con cánceres epiteliales grados 1 o 2 tenían
el doble de probabilidades de sobrevivir más de 10 años que aquellas con grados 3 o 4. Así pues, los tipos histológicos que se asocian con mayor supervivencia a largo plazo son  el endometrioide,el de células claras y el mucinoso. Muchos cánceres de células claras se encuentran en estadios tempranos y a menudo asociados a endometriosis y, por tanto tienen un mejor pronóstico que los cánceres serosos de alto grado.
En contraste, en estadios avanzados, el cáncer de células claras tiende a tener una peor supervivencia en comparación con los cánceres serosos de alto grado, probablemente porque son más resistentes a la quimioterapia.
Uno de los hallazgos más inesperado fue que casi un tercio de todas las supervivientes a largo plazo, estaba en etapas III y IV del cáncer epitelial, incluyendo aquellas con cánceres serosos. La explicación de ésto no está del todo clara, pero hay varias posibilidades:
- La mejora en las técnicas quirúrgicas que se traducen en un alto porcentaje de pacientes con enfermedad residual mínima, que han mejorado los resultados. 
- El uso de quimioterapia intraperitoneal más intravenosa coadyuvante han sido asociadas a una supervivencia prolongada con una media global de 110 meses.
- Las pacientes con cáncer de ovario que son portadoras de la mutación  BRCA1 o BRCA2 han mostrado mayores supervivencias si las comparamos con las que no tienen estas mutaciones.
De acuerdo con estudios anteriores, la edad tenía una gran influencia sobre la supervivencia global en el cáncer de ovario epitelial y las que más vivían, solían ser mujeres menores de 50 años de edad. Además, las pacientes jóvenes son más propensas a tener estadios iniciales y cánceres epiteliales de bajo grado. Todo ello apunta a un comportamiento biológico más favorable aunque también, el hecho de ser joven puede permitir que se toleren cirugías y quimioterapias más agresivas y por ello, presentaron supervivencias más largas, aún en estadíos más avanzados o con cánceres de alto grado.
No obstante, la supervivencia a largo plazo puede traer sus propios desafíos y no solo la recurrencia de la propia enfermedad, ya que los estudios han demostrado a lo largo del tiempo que las pacientes con cáncer de ovario tienen problemas de ansiedad, fatiga, transtornos sexuales y sociales entre otros, que deben ser susceptibles de atención apropiada. 

EL SANGRADO GINECOLÓGICO: DIAGNÓSTICO

PARA DIAGNOSTICAR...

Para llegar a un correcto diagnóstico y partiendo de una historia clínica exhaustiva, será necesario someterse a un exámen físico completo, análiticas, pruebas de imágen y por supuesto, tener en consideración todos los factores relacionados con la edad que pueden ayudar a centrar el diagnóstico diferencial entre unas enfermedades y otras. 

La historia clínica debe incluir una descripción de la paciente  y de sus patrones de sangrado, así como de cambios recientes en cantidad, duración, frecuencia, y dolor asociado. 
Debe incluir también preguntas sobre otros problemas de hemorragias (por ejemplo, epistaxis, sangrado de las encías, moratones frecuentes...), particularmente en adolescentes que presenten hemorragia aguda y adultas con sangrado menstrual abundante crónico y anemia. 
Otras enfermedades médicas pertinentes también deben ser analizadas, como por ejemplo, enfermedades tiroideas, hipertensión, enfermedad renal, anorexia/bulimia, trastornos psiquiátricos, y otras, ya que pueden contribuir a la disfunción ovulatoria. Cualquier historia familiar pertinente debe ser tenida en cuenta (es decir, trastornos hemorrágicos/coagulopatías), así como otros antecedentes ginecológicos y obstétricos. 
Debemos saber que algunos medicamentos pueden contribuir a aumentar el sangrado, como por ejemplo: hormonas, anticoagulantes/fibrinolíticos, psicotrópicos...

El examen físico también puede revelar hallazgos relacionados; así pues, enfermedad de la glándula tiroides (nódulo, bocio), hiperprolactinemia (galactorrea), síndrome de ovario poliquístico, acné o hirsutismo, deberán ser tenidas en cuenta. Los signos típicos de un trastorno de la coagulación pueden incluir petequias, epistaxis, y equimosis. Una correcta exploración de la pelvis, con espéculo y examen bimanual, debe evaluar si hay signos de trauma, lesiones cervicales y/o vaginales externas o internas, infección, y aumento de tamaño del útero.

Las pruebas de laboratorio dependerán de la historia de la paciente y del examen físico, como es lógico. La evaluación inicial puede incluir un análisis de sangre completo, niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH), prolactina y prueba de embarazo. Otros estudios se pueden indicar en función de la exploración pélvica, incluyendo una prueba de Papanicolaou y cultivos, así como estudios en fresco si se sospecha de una infección.Las pacientes con historia de sangrados uterinos abundantes o hemorragia postparto... deben someterse a las pruebas para trastornos de la coagulación. Otras indicaciones para realizar dichas pruebas incluyen sangrado frecuente de las encías, epistaxis o la aparición de moratones con facilidad (1 o más veces al mes), o bien, antecedentes familiares de trastornos de la coagulación. La evaluación inicial debe incluir un hemograma completo y plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial tromboplastina, fibrinógeno, o tiempo de trombina (opcional). Si estas pruebas son anormales, el paciente debe ser evaluado más a fondo por un trastorno hemorrágico subyacente, como la enfermedad de von Willebrand, que es el más común de los trastornos de la coagulación hereditarios en mujeres.

La valoración del útero debe incluir estudio de imagen y biopsia endometrial cuando esté indicado. El riesgo de cáncer de endometrio es de 6,2% en mujeres de 35 a 44 años, pero aumenta significativamente en las mujeres de 40 a 50 años. La biopsia endometrial se debe realizar como prueba de primera línea en pacientes de más de 45 años de edad; aunque también en menores de 45 con antecedentes de exposición a estrógenos (es decir, síndrome de ovario poliquístico, obesidad), o aquellos casos en los que se observa alguna irregularidad en el aspecto del endometrio en ecografía. En ocasiones, la biopsia no es del todo segura ya que no siempre se acierta en la zona afectada, por lo que las pacientes con una biopsia de endometrio normal (es decir, sin hiperplasia o cáncer) deben tener una evaluación endometrial adicional mediante ecografía si no se ha realizado, y habrá que valorar la posibilidad de realizar una dilatación, curetaje e histeroscopia si los síntomas persisten.
La visualización de la arquitectura uterina, ya sea con ecografía abdominal o vaginal es una herramienta valiosa para evaluar ciertas causas anatómicas de sangrado. 
Las anomalías del miometrio más comunes incluyen leiomiomas uterinos o adenomiosis. Los leiomiomas uterinos son una proliferación de células de músculo liso y son generalmente homogéneas, o bien, lesiones circunscritas.La adenomiosis es el resultado de la invaginación de tejido endometrial en el miometrio y suele ser más difusa en  apariencia que los leiomiomas. Ecográficamente se ve como un área de aspecto heterogéneo con pequeñas zonas quísticas.
La ecografía se debe programar entre los días 4 y 6 del ciclo menstrual, preferentemente, que es cuando el endometrio es más delgado.  La ecografía realizada durante la fase folicular puede detectar mejor anormalidades sutiles en el endometrio, como pequeños pólipos o miomas intracavitarios. El tamaño y la ubicación de todas las anomalías deben ser tenidas en cuenta. La evaluación adicional se justifica por cualquiera de infusión salina sonohyster- grafía o histeroscopia si se sospecha de un endometrio o anormalidad intracavitaria.
La Sonohisterografía de infusión de solución salina puede determinar la presencia o ausencia de lesiones intracavitarias y la profundidad de las lesiones. La solución salina distiende la cavidad uterina para mejorar la visualización de los pólipos y miomas intracavitarios, que de otra manera pueden ser eclipsados por el tejido endometrial adyacente.
La Sonohisterografía de infusión de solución salina tiene, además,  una alta sensibilidad (96% -100%) y un alto valor predictivo negativo (94% -100%). Se debe realizar en la fase folicular del ciclo, después de que la menstruación haya terminado, pero antes de la ovulación, para asegurar que la paciente no está embarazada y para optimizar la calidad de imagen. La Ecografía de infusión salina tiene una precisión diagnóstica similar a la de la histeroscopia, pero es generalmente menos dolorosa.
La histeroscopia es una técnica que permite la visualización directa de la cavidad uterina mediante la colocación de un instrumento telescópico delgado a través del cuello uterino en el útero. Permite la visualización completa de la cavidad endometrial y endocervical y puede llevarse a cabo ya sea en quirófano o en consulta. Es útil en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones focales o difusas: atrofia, pólipos endometriales, miomas y otras anomalías endometriales. Las muestras de tejido pueden ser enviadas para su evaluación y análisis anatomo-patológico y de este modo poder confirmar el diagnóstico y descartar hiperplasia endometrial y cáncer.