SUELO PÉLVICO SANO: IMPORTANCIA DEL ENTRENAMIENTO PRECOZ DESPUES DEL PARTO

El objetivo principal del estudio que presentamos en esta entrada, fue investigar si y hasta qué punto la contracción muscular del suelo pélvico provoca dolor perineal en las mujeres poco después del parto y nueve semanas después. Secundariamente se registraron que actividades de la vida diaria provocan dolor perineal poco tiempo después del parto y nueve semanas más tarde. También se investigó la influencia de la paridad (haber tenido partos anteriores), las características antropométricas del recién nacido, la medicación para el dolor y la disfunción del suelo pélvico preparto o antes del parto en la prevalencia del dolor perineal. 

Se diseñó un estudio longitudinal observacional. Las 230 pacientes del estudio fueron reclutadas los primeros 6 días después del parto en la sala de maternidad del Hospital Universitario de Amberes. Tener conocimientos adecuados de la lengua holandesa, francesa o inglesa era un requisito previo para la inclusión. El criterio de exclusión fue la presencia de catéter permanente de vejiga. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las mujeres participantes.
El cuestionario realizado inmediatamente después del parto incluía:
la fecha de parto, las características de la madre y el recién nacido, el número de partos y embarazos. 
Las características del parto más reciente (trauma perineal, uso de analgesia epidural y método de parto) se obtuvieron a través de los registros médicos del hospital. 
Se preguntó a las participantes si alguna vez experimentaron incontinencia urinaria antes y/o durante el embarazo (sí o no). Las molestias del postparto que se valoraron consistieron en la presencia de presión abdominal durante la micción (esfuerzo), dolor durante la micción y defecación y la intensidad de este dolor (escala visual analógica (EVA) de cero a diez, cero = sin dolor, diez = el peor dolor). Las pacientes también fueron interrogadas sobre el uso de laxantes y analgésicos. Finalmente, se invitó a las mujeres a señalar la localización del dolor perineal en una imagen donde se presentó la ilustración de una vulva. 
El examen clínico fue realizado por un fisioterapeuta especializado en SUELO PELVICO. Se evaluaron las actividades con riesgo de provocar dolor: actividades de la vida diaria  y contracciones musculares del suelo pélvico. 
Además se les pidió que realizaran tres contracciones y relajaciones consecutivas. Las mujeres que no consiguieron realizar las contracciones musculares de suelo pélvico de manera correcta después de tres intentos consecutivos, recibieron instrucciones verbales sobre cómo contraer los músculos del suelo pélvico y luego fueron revaluadas. 
Todas las participantes fueron contactadas por teléfono o por correo electrónico alrededor de nueve semanas después del parto. Se preguntó si todavía experimentaban dolor perineal. Si no sentían dolor en el momento de la entrevista, se les pidió que recordaran si habían sufrido dolor perineal después de la primera parte del estudio, cuánto tiempo había durado ese dolor, dónde exactamente lo habían sentido y cuán intenso era ese dolor. También se preguntó si sentían dolor durante la micción y la defecación y durante las relaciones sexuales en ese momento, nueve semanas después del parto. 
Finalmente, se les interrogó sobre si habían realizado los ejercicios de contracción muscular del suelo pélvico tal y como se les había enseñado en la sala de maternidad y si notaban dolor perineal durante el mismo, realizado a las nueve semanas posparto. 
Inmediatamente después del parto se les aconsejó realizar al menos dos veces al día, 20 contracciones seguidas cada día. Se consideró un mínimo de 20 contracciones, al menos cuatro días a la semana como definición de  "ejercicios regulares" y correctos. 
De las 230 participantes, 199 participaron también en la segunda parte del estudio, aproximadamente nueve semanas después del parto. Ocho mujeres fueron excluidas de la segunda parte porque no fueron capaces de realizar unos ejercicios de contracción muscular del suelo pélvico inmediatamente después del parto. 
La edad media de las mujeres fue de 30,4 ± 4,4 años. 
La mayoría de las mujeres que sintieron dolor perineal lo localizaron entre el labio posterior del introito y el ano, aunque una zona más amplia (uretra, alrededor del ano, alrededor de la vagina, alrededor de los labios) también fue señalada por 100 participantes. Las mujeres primíparas y las mujeres con episiotomía o ruptura perineal sufrieron significativamente más del dolor perineal poco después del parto. Las mujeres con un peroné intacto después del parto vaginal y las mujeres que tuvieron una cesárea sufrieron significativamente menos dolor perineal como era de esperar. El uso de analgésicos no tuvo influencia significativa sobre la prevalencia del dolor.
 De las 199 mujeres que participaron en la segunda parte del estudio, 30 (14%) todavía experimentaban ocasionalmente dolor perineal en el momento del cuestionario. De ellas, 25 localizaron el dolor perineal entre el labio posterior del introito y el ano. Las 5 restantes sintieron dolor en un área más amplia (alrededor del ano). Ciento siete (51%) recordaron que habían sufrido dolor perineal días y semanas después del parto, pero no tenían dolor en momento del cuestionario de 9 semanas. 

Los resultados de este estudio indican que el entrenamiento del suelo pélvico poco después del parto, no es doloroso en la mayoría de las mujeres, incluso aunque manifiesten dolor durante las actividades de la vida diaria, micción o defecación. 

Las mujeres que experimentaron dolor refirieron que éste fue menor durante la contracción muscular del suelo pélvico que durante las actividades de la vida diaria, micción y defecación. El dolor perineal, inmediatamente después del parto fue significativamente más frecuente en las mujeres primíparas y las mujeres con trauma perineal. Ninguna de las participantes sintió ningún dolor durante la contracción muscular del suelo pélvico realizada a las nueve semanas posparto. La importancia del trauma perineal y primiparidad que tienen en el riesgo de dolor perineal ya se ha demostrado en investigaciones previas. Sin embargo la ausencia de dolor durante dicha contracción muscular no había sido previamente establecida. Investigaciones anteriores también revelaron que sentarse, caminar, la micción y el movimiento dentro y fuera de la cama podría provocar dolor perineal.
El dolor perineal del postparto puede ser provocado por lesión isquémica/reperfusión, daño nervioso y dolor derivado de las raíces nerviosas, pero también por daño muscular y edema del hueso púbico, la piel y los tejidos superficiales.  Ya se ha demostrado que el entrenamiento muscular del suelo pélvico antes y después del parto tiene éxito en la prevención y el tratamiento de la Incontinencia Urinaria cuando el entrenamiento es supervisado y continuo hasta seis meses después del parto. Se ha sugerido que todas las mujeres embarazadas y durante el postparto con o sin Incontinencia Urinaria después del parto, deberían realizar contracciones musculares del suelo pélvico.
Aunque una investigación reciente realizada en los Países Bajos reveló que menos de la mitad de las mujeres embarazadas realizaron entrenamiento prenatal y aproximadamente una de cada diez en la etapa posterior.
Y un estudio belga encontró que el 75% de las mujeres en el momento del parto se sentían insuficientemente informadas sobre el entrenamiento muscular del suelo pélvico.
La disfunción del suelo pélvico debe ser explicada porque estos problemas íntimos suponen a menudo un tabú para muchas mujeres. Por ejemplo, primero dimos una breve explicación sobre la anatomía, las funciones y las posibles disfunciones de los músculos del suelo pélvico.

En segundo lugar, se explicó cómo realizar la contracción muscular del suelo pélvico de forma verbal y con demostraciones mediante la observación visual. El entrenamiento muscular después del parto debe centrarse en la propiocepción y sentir que los propios músculos se contraen de nuevo después del parto, a pesar del dolor experimentado. Boyle y colaboradores también sugirieron que se alentara a las mujeres a continuar con el entrenamiento durante y después de cada embarazo. 
Los resultados mostraron que la micción inmediatamente después del parto provocó dolor perineal en casi la mitad de las pacientes (47%), mientras que la defecación causó dolor en sólo el 19%. Estas cifras más altas pueden deberse a la irritación de la orina en las heridas superficiales del peroné después del parto. Se observó que el dolor durante la micción había desaparecido después de aproximadamente nueve semanas. Por el contrario, la prevalencia de dolor perineal durante la defecación sólo disminuyó en un 1% y la puntuación de EVA aumentó en un punto, tal vez las mujeres se deba a los esfuerzos durante la evacuación intestinal. Además, la consistencia de las heces puede cambiar debido  a las influencias hormonales. La prevalencia de estreñimiento postparto se ha estimado en hasta un 24% a los tres meses del mismo. La Lactulosa "Duphalac" ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de estos tipos de estreñimiento. Sin embargo, también sería interesante estudiar la influencia de la actividad muscular del suelo pélvico sobre el estreñimiento y el dolor durante la defecación. Los traumatismos perineales dolorosos que persisten más allá del período inmediato del postparto también pueden tener efectos a más largo plazo, como por ejemplo sobre las relaciones sexuales dolorosas hasta 18 meses después. 
Los resultados del presente estudio también indican que las relaciones sexuales y la defecación eran las responsables del dolor perineal aproximadamente a las 9 semanas del postparto en el 30% y 18% de nuestro grupo, respectivamente. En el presente estudio, el hecho más importante fue que ninguno de las mujeres experimentó dolor perineal durante la contracción muscular del suelo pélvico. Esto podría ser debido al uso común de analgésicos prescritos de forma habitual en las salas de maternidad de los hospitales. También pudo deberse, en el presente estudio, al escaso número de fórceps realizados durante el alumbramiento. Aunque realizar entrenamiento muscular del suelo pélvico poco tiempo después del parto con fórceps parece tener más ventajas que la realización de estos ejercicios más tarde en el período del postparto tardío. 


Para concluir, el dolor perineal es muy frecuente inmediatamente después del parto durante las actividades de la vida diaria, la micción y la defecación, pero no durante la contracción muscular pélvica y si el ésta última ocurre, su intensidad es baja. 

Comenzar el entrenamiento muscular del suelo pélvico poco después del parto es posible en la mayoría de las mujeres y el miedo al dolor perineal no debe ser un obstáculo. 
Se deben realizar más investigaciones al respecto para revelar si la iniciación del entrenamiento muscular debe ser inmediato. 

Es posible reducir la prevalencia de la disfunción del suelo pélvico después del parto. 

LA IMPORTANCIA DE UN SUELO PELVICO SANO: INTRODUCCIÓN

Como es lógico pensar, el embarazo y el parto son los principales factores de riesgo de disfunción del suelo pélvico o área del periné (ó perineal) que puede significar incontinencia urinaria, incontinencia anal, prolapso de órganos pélvicos y diferentes problemas y molestias durante las relaciones sexuales. 
Se sabe que el entrenamiento de los  músculos del suelo pélvico es eficaz en la prevención y el tratamiento de la disfunción del mismo durante el embarazo y después del parto, y por lo tanto, tiene un papel importante durante ese período. El refuerzo muscular durante la rehabilitación perineal reduce la incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia anal. El entrenamiento muscular del suelo pévico después del parto debe centrarse en primer lugar en la restauración de la contracción voluntaria de la musculatura debilitada. 

El embarazo y el parto son también los factores de riesgo más comunes para el dolor perineal en el período del postparto temprano. El dolor perineal es definido por la Sociedad Internacional de Continencia como la molestia dolorosa que se nota entre la zona posterior de la vagina y el ano. Algunos investigadores definen este el dolor en una región más amplia: el área de tejido muscular y fibroso, que se extiende desde la sínfisis del pubis hasta el coxis. 

Una investigación reciente encontró una alta prevalencia de dolor perineal después del parto, oscilando entre el 74% y el 90%. El 37% manifestaron dolor moderado o severo. La evidencia muestra que el daño del tejido perineal es el factor de riesgo más importante para el dolor en dicha zona del postparto que puede ocurrir tras la realización de diversas intervenciones realizadas durante los nacimientos, incluyendo episiotomía, fórceps, vacuoextracción, período expulsivo prolongado y de otros factores como las características del recién nacido, incluyendo el peso, la circunferencia de la cabeza y la posición que presenta al nacer. 

El dolor perineal puede afectar a las actividades diarias de una mujer, incluyendo los patrones de sueño, la función urinaria e intestinal y los cuidados de su bebé. Aunque el entrenamiento del suelo pélvico preventivo tiene un papel importante en todo lo anteriormente expuesto, la prevalencia de dolor perineal durante dicho entrenamiento después del parto nunca ha sido estudiada previamente. 
Existen investigaciones muy recientes que revelaron que el entrenamiento de comienzo temprano después de las lesiones obstétricas del esfínter anal (dentro de los primeros 30 días) reduce la incontinencia anal significativamente en comparación con el entrenamiento realizado dentro de 6-8 semanas después del parto. Sin embargo, muchas mujeres y sanitarios son cautelosos o incluso retraidos a la hora de  iniciar el entrenamiento temprano del suelo pélvico después del parto debido al acusado dolor que sufren algunas pacientes. 
En nuestra siguiente entrada os mostraremos los resultados de un estudio muy reciente en relación e este entrenamiento temprano que podría evitar cirugías futuras y mejorar ostensiblemente la calidad de vida de nuestras pacientes.

SINDROME DE GUILLAIN BARRÉ... ¿EN QUÉ CONSISTE?

El Síndrome de Guillain Barré una enfermedad aguda de tipo inmunológico, cuya denominación médica es "poliradiculopatía desmielinizante". Se presenta típicamente como una enfermedad paralizante monofásica aguda y se ha relacionado con diversos agentes infecciosos. 
A propósito de un caso ocurrido durante el embarazo, publicado recientemente en la revista Acta Escandinava de Ginecología y Obstetricia, ofrecemos en esta entrada, un breve resumen de esta enfermedad tan poco conocida.
La incidencia en la población general se estima en 0,75-2 por cada 100.000 habitantes y por supuesto, puede ocurrir durante el embarazo de igual modo, como era de esperar.
Aunque es un cuadro de aparición bastante rara, en el caso de presentarse durante la gestación, supone un alto riesgo materno, siendo necesaria la necesidad de soporte ventilatorio. Además, la tasa de mortalidad es mayor en estos casos.
Por lo general, el Síndrome de Guillain Barré (SGB) se presenta durante las semanas siguientes al padecimiento de infecciones respiratorias o gastrointestinales.
Suele comenzar con sensaciones molestas en los dedos (disestesias) y debilidad en los músculos proximales de las extremidades inferiores. Esta debilidad puede progresar durante horas o días para comenzar a afectar a los brazos, musculos del tronco, nervios craneales y músculos respiratorios. Así pues, suele comenzar como una debilidad muscular progresiva, bastante simétrica, acompañada de disminución  o ausencia de reflejos tendinosos profundos.  En más del 80% de los pacientes aparecen parestesias en manos y pies con debilidad, y en un 70% se observa disautonomía (70%), que se manifiesta como taquicardia, 
retención urinaria y fluctuación de la presión arterial. En un 66% de los pacientes aparece dolor localizado en la parte posterior y extremidades. En ocasiones puede aparecer  hipotensión, arritmia y pérdida de la sudoración.
Durante el embarazo se produce un retraso en la presentación de los síntomas que se puede explicar porque éstos, suelen ser inespecíficos al comienzo y podrían simular los cambios fisiológicos normales propios de la gestación. También puede ocurrir que se retrase el diagnóstico por el mismo motivo.
La evaluación del diagnóstico se basa tanto en los datos clínicos, como en pruebas de laboratorio y exámenes electrofisiológicos. 
Tales criterios de diagnóstico han sido determinados por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS). 
Como se ha mencionado anteriormente, el SGB se presenta típicamente dentro de los 30 días posteriores a una infección. Se piensa que ésta desencadena una respuesta autoinmune dirigida al sistema nervioso periférico propio, en concreto, los nervios periféricos. Se ha postulado que existe un mimetismo molecular que origina la respuesta inmune anormal. 
El agente causal ha podido identificarse en dos tercios de los casos y el Campilobacter jejuni es el patógeno más comunmente asociado a esta enfermedad, seguido por Citomegalovirus. 
El tratamiento del SGB es fundamentalmente sintomático y se ha de llevar a cabo en unidades de cuidados intensivos (UCI) con un estrecho seguimiento de las vías respiratorias, funciones cardíacas y hemodinámicas. La profilaxis de posible trombosis venosa profunda (que se realiza con heparina) y la terapia física son esenciales. La indicación de plasmaféresis o la administración de la inmunoglobulina intravenosa están sobradamente aceptadas.
El manejo del SGB en la población embarazada requiere una  asistencia multidisciplinar que implique neurólogos, obstetras y anestesiólogos y por lo general, el tratamiento es igual al de la población no embarazada, aunque se presentan muchas preocupaciones, dudas y cuestiones relativas tanto a la madre como al feto, el tipo de parto y el uso de anestesia y analgesia.
La decisión del alumbramiento debe basarse principalmente en el estado de la madre y del feto, de modo que ante la posibilidad de un parto prematuro, se indicará un ciclo de corticosteroides prenatales. El SGB no es una indicación absoluta para el parto por cesárea, así pues, el tipo de parto se debe decidir de forma individual, y sobre todo, basado en indicaciones obstétricas. La anestesia se debe elegir en función del estado de la madre y será estrechamente planeada por un anestesiólogo.

LA CESÁREA VA EN AUMENTO

En los últimos 50-60 años la realización de cesáreas ha aumentado de forma vertiginosa por muchos y diversos motivos. La incorporación de la mujer al mundo laboral ha provocado que los embarazos se produzcan cada vez a edades más avanzadas, cuando éstas perciben que tienen una estabilidad en todos los ámbitos. Además, nos encontramos con el enorme desarrollo de las técnicas de reproducción asistida que ha ocasionado el aumento de embarazos múltiples, con fetos de bajo peso. La realización de cesárea previa es indicación de nueva cesárea, así como presentaciones de nalgas... Pero existen además otros factores personales: algunas pacientes manifiestan temor al parto y algunos obstetras deciden este procedimiento ante la más mínima duda...
El caso es que la tasa de parto por cesárea continúa en aumento, y sigue siendo motivo de preocupación. 
Aunque muchos estudios han tratado de predecir el parto por cesárea mediante el diagnóstico prenatal, como una desproporción céfalo-pélvica o presencia  de macrosomía fetal (fetos anormalmente grandes), ninguna estrategia ha demostrado ser particularmente útil en el ámbito clínico. 

El estudio norteamericano Génesis trató de evaluar el uso de una serie de características demográficas, clínicas y de ecografía para desarrollar una herramienta clave a la hora de predecir la futura realización de cesárea en aquellos casos de embarazos únicos, en pacientes nulíparas (primer parto).
Para este análisis (estudio nacional multicéntrico y prospectivo para examinar los factores predictores de cesárea) reclutaron 2.336 pacientes nulíparas  con una edad gestacional entre 39 y 40 (+/-6) semanas.  
En la exploración se realizó una evaluación clínica exhaustiva, además de una serie de ecografías detalladas. Ni las pacientes ni los médicos conocían que datos clínicos se tomarían en cuenta, en un intento de reducir el sesgo que el conocimiento de estos datos pudiera potencialmente influir.
De las 2.336 pacientes nulíparas, 491 (21%) fueron sometidas a una cesárea no planificada. Cinco parámetros fueron los mejores predictores de realización de cesárea:

1.- edad materna
2.- talla materna 
3.- el Indice de Masa Corporal
4.- el perímetro abdominal fetal  
5.- el perímetro o circunferencia cefálica fetal 

Estos cinco parámetros se pueden utilizar para determinar mejor el riesgo en general, de parto por cesárea en pacientes nulíparas a término. 
Con una puntuación  de estas características, se puede  informar mejor a las pacientes del Riesgo Individualizado de Cesárea, en períodos más tempranos de la gestación y también tardíos. 
Todo esto podría ser muy útil para la planificación de las necesidades hospitalarias, así como para las decisiones individuales de la paciente.