RESULTADOS DEL PROGRAMA "THE WOMEN´S WELLNESS PROGRAM"

PARTICIPANTES Y PROCEDIMIENTO

Las participantes fueron mujeres australianas de entre 40 a 65 años que procedían, tanto de áreas metropolitanas como rurales y que fueron reclutadas tras realizar una campaña de publicidad a través de los medios. Para poder enrolarlas en el estudio de 12 semanas era necesario que hablaran, comprendieran y leyeran en inglés, tuvieran conocimientos básicos  sobre manejo de computación y acceso fácil a ordenador personal o tableta.
Comenzaron 250 participantes aunque completaron el programa 157, lo que supuso un 30% de desgaste. Antes de comenzar el programa y tras completar un cuestionario por correo electrónico, fueron asignadas a uno de los tres grupos de intervención que fueron establecidos:
1º Grupo A: "online" independiente
2º Grupo B: Cara a cara o presencial y con apoyo de un profesional de la salud
3º Grupo C: "online" con apoyo de un profesional de la salud
En este estudio se muestran los síntomas de la Menopausia antes y después de la intervención de 12 semanas. Dichos síntomas fueron medidos por la Greene Climaterio Scale (GCS) que se utiliza de forma generalizada para evaluar la transición a la menopausia. Esta escala de medición de 21 items se resume en 4 subescalas: síntomas vasomotores, somáticos, psicológicos (ansiedad-depresión) y función sexual; y una escala global. Las puntuaciones más altas se corresponden con mayor sintomatología.

PROGRAMA

El programa duró 12 semanas e incorpora estrategias de la teoría cognitiva social, proporcionando a las participantes una guía paso a paso para promover hábitos de vida saludables, con especial énfasis en el ejercicio regular y en una alimentación saludable. Todos los días durante las 3 primeras semanas, se entregaba nueva información y actividades para proporcionar la estructura inicial e información detallada en que se basaba el resto del programa. En las siguientes 9 semanas, se entregó información semanal sobre una variedad de temas de salud que pueden repercutir en la menopausia; ejercicios del suelo pélvico, manejo del estrés, habitos de sueño, peso saludable, prevención de enfermedades crónicas y comportamientos de detección de salud. El Programa incluye un libro, una página web y las consultas de salud tutorizadas por enfermeras entrenadas para ello. Están diseñados para complementarse entre sí, y están disponibles en una variedad de formatos tanto en la web como presenciales.

Este estudio tuvo como objetivo investigar la eficacia de los tres grupos de intervención que suponía tres tipos de oferta de información diferentes. Se animaba a todas las participantes a que establecieran metas realistas y a que planificaran su ejercicio semanal. 

Las consultas, a las que tuvieron acceso los grupos B y C incluyeron refuerzo de la educación sanitaria e información sobre diversos temas de las diferentes etapas del programa. Además proporcionaron el apoyo necesario para que las participantes se marcaran metas realistas y alcanzables para el cambio de comportamiento o tendencia.

RESULTADOS

En cuanto a las características de salud, la mayoría de las participantes tenían sobrepeso (35,5%) u obesidad (32,9%) y sólo alrededor de un tercio manifestaron realizar ejercicio regular moderado o vigoroso en el último mes (32,3% y 1,8% respectivamente). Las participantes del estudio informaron de una serie de síntomas menopáusicos en consonancia con los relatados por las mujeres que asisten a clínicas ginecológicas especializadas en Menopausia; comparativamente la muestra del estudio presentó un número significativamente elevado de síntomas somáticos  y altos niveles de ansiedad.

Al comparar los grupos entre sí al inicio del estudio no se detectaron diferencias entre sujetos o entre grupos que fueran estadísticamente significativas. Es importante destacar sin embargo, que las tasas de deserción fueron diferentes entre los grupos; el 36% de las mujeres del grupo A (línea independiente), el 10% de las mujeres del grupo B (presencial), y el 33% de las mujeres del grupo C ("online" con apoyo)

En general, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los 21 items de cuestionario al inicio del estudio. Al final de la prueba, sin embargo, el grupo presencial (Grupo B) informó de una reducción significativa de los síntomas específicos de la menopausia. Las mujeres de este grupo al parecer, mostraron significativamente menos mareos y también una reducción clínicamente significativa de los sofocos, sudores nocturnos y un aumento de la libido.  Al final del estudio, se detectaron efectos moderados en muchas de las medidas de los resultados, lo que sugiere una probabilidad por encima de 66% de que el tratamiento es eficaz en el alivio de los síntomas menopáusicos.

Las mujeres del grupo presencial informaron una mayor reducción de los síntomas vasomotores en comparación con las mujeres de otros grupos, aunque los índices de ajuste sugirieron el modelo de interacción no fue el mejor ajuste para los datos. Por el contrario, todas las mujeres acusaron reducciones en los síntomas somáticos en el tiempo, aunque las mujeres del grupo presencial (Grupo B) informaron de una reducción mayor que las mujeres de los otros grupos, lo que sugirió que este modelo fue el mejor para la consecución de objetivos. Esta tendencia también se observó en las puntuaciones globales con la escala GCS.

COMENTARIO

Este estudio muestra como la reducción de síntomas de la menopausia en las mujeres de mediana edad pueden ser atribuibles a los cambios asociados a la modificación de conductas planteadas en dicho estudio (es decir: el aumento de la actividad física, los cambios en los patrones del sueño y la mejora de la dieta). Otras investigaciones realizadas con anterioridad ya habían mostrado de manera consistente, una relación inversa entre hábitos de vida que cuanto menos saludables son, mayor será el riesgo de enfermedad crónica y mortalidad por cualquier causa durante la mediana edad. Por tanto es más que probable que promover el envejecimiento saludable entre las mujeres supondrá vivir más y mejor.

Nuestro estudio encontró que, en muchos casos, las mujeres que recibieron el apoyo profesional de la salud (ya sea presencial o virtual) se beneficiaron más de los cambios  que las mujeres que participaron en el estudio independiente (Grupo A). 

En un trabajo similar, en donde se comparan dos intervenciones breves reveló que el suministro de información, cuando se combina con estrategias cognitivo-conductuales, supone un mayor efecto sobre la actividad física que cuando solo se proporciona información sin más. Además, el apoyo médico también puede haber ayudado a las mujeres a desarrollar metas específicas y alcanzables que  resultaron ser estadísticamente significativas. 

Una de las posibles razones para explicar los excelentes resultados de esta intervención fue que se produjo en un momento en que las mujeres estaban realmente motivadas para cambiar su comportamiento. De hecho, la popularidad de dicha intervención entre las mujeres de mediana edad sugiere que, para las mujeres de este estudio, hubo una fuerte intención de modificar los hábitos de vida para mejorarlos. Por supuesto, pueden existir también discrepancias entre la intención y el comportamiento, incluso con las intervenciones más eficaces.

Aunque el estudio no es perfecto y tiene ciertas limitaciones, parece claro que educar a las mujeres menopáusicas en habitos de vida saludables, ya sea desde las clínicas ginecológicas, "online"... supone un claro beneficio en mejorar la salud y el bienestar a medida que se produce el envejecimiento.

THE WOMEN´S WELLNESS PROGRAM (PROGRAMA DE BIENESTAR DE LAS MUJERES)

   La Menopausia es todo un reto para muchas mujeres. Supone el final de la vida reproductiva y está asociada a una serie de síntomas psicológicos, sociales y físicos. Pero además suele ser el momento en el que se ponen de manifiesto los efectos acumulados de un estilo de vida o comportamientos insanos que se unen a los propios de la edad, de  modo que los problemas de salud comienzan a hacerse presentes.
Entre las mujeres perimenopáusicas que tienen obesidad o sobrepeso, que fuman, que beben grandes cantidades de alcohol o que tienen estilos de vida sedentarios, se ha observado un riesgo incrementado de síntomas típicos de la menopausia tales como sudoración nocturna, sofocos, transtornos del sueño y cambios en la líbido. Puede ocurrir además que determinadas mujeres tengan que enfrentarse a situaciones estresantes tanto en el entorno laboral como familiar. 
   Desde esta perspectiva, se podría intentar adoptar y mantener hábitos de vida saludables, aunque esto será especialmente difícil en mujeres con ingresos escasos y en aquellas que pretenden conseguir objetivos a corto plazo.
   Las investigaciones realizadas al respecto sugieren que después de la menopausia, las mujeres que llevan una dieta acorde a los índices de "dieta de calidad", que mantienen un peso saludable y que realizan una mayor actividad física, también tienen menos riesgo de muerte por enfermedad crónica y son más sanas en general. Una de las estrategias que se proponen para conseguir estas mejoras es promover un estilo de vida específico dentro de un marco de bienestar estructurado. De hecho, algunos investigadores revelaron que las mujeres que se adaptaron a las modificaciones del estilo de vida desde una percepción de bienestar y de reducción de estrés, mostraron un mayor compromiso a la hora de intentar conseguir los objetivos de actividad física propuestos.


THE WOMEN´S WELLNESS PROGRAM (WWP): 

El Programa de Bienestar de la Mujer es una página web desarrollada en Australia, que presenta un programa estructurado de promoción de la salud basado en la evidencia, de 12 semanas de duración y diseñado para que pueda ser fácilmente integrado en la vida de las mujeres de mediana edad y mayores. El objetivo principal del programa es la creación y promoción de hábitos de salud positivos de manera permanente; entre ellos el aumento de ejercicio y actividad física, una alimentación saludable, dormir mejor y un manejo del estrés adecuado.
   Este programa también ofrece a las mujeres la evidencia más reciente sobre temas de salud, tutorías personalizadas, entrenamiento y consultas de los profesionales de salud y el contacto con otras mujeres a través de las redes sociales. Aporta además la última información sobre las investigaciones relacionadas más recientes... en fin, es un programa que paso a paso, está destinado a ayudar a mujeres maduras para que consigan extraer lo mejor de ellas mismas y lo que es más importante: mantenerlo en el tiempo.
   
   En nuestra próxima entrada, mostraremos los resultados publicados en Mayo de este año en la revista Maturitas, obtenidos tras la aplicación de este programa a 225 mujeres australianas de entre 40 a 65 años.

VACUNAS FRENTE AL HPV: RESULTADOS DESPUÉS DE 7 AÑOS

A primeros de este mes, la revista The Lancet Infectious Diseases ha publicado los resultados de una revisión sistemática y meta-análisis, evaluando los efectos sobre la población de los programas de vacunación frente al HPV hasta el momento actual.

Estos programas de vacunación frente al HPV se pusieron en marcha en algunos países durante el año 2007, una vez se obtuvieron las licencias. Los ensayos clínicos habían ya demostrado que estas vacunas tienen más del 90% de eficacia, en la prevención de lesiones cervicales de alto grado causadas por los serotipos 16 y 18 del virus del papiloma humano, que son responsables del 70-80% de los cánceres cervicales y de una gran cantidad de cánceres anogenitales y orofaríngeos. Es más, mostraron también una eficacia sustancial, aunque menor, frente a otros serotipos que también son oncogénicos, es decir, responsables de cáncer.

Los hallazgos más importantes de este estudio fueron la disminución de las infecciones por los serotipos 16 y 18 del HPV y verrugas anogenitales en más del 60% en chicas (menores de 20 años) cuando la vacunación femenina fue elevada (por encima del 50% de la población). Pero no solo eso, los autores también publicaron reducciones significativas en infecciones por los serotipos 31, 33 y 45 en el mismo grupo de chicas, así como en verrugas anogenitales en chicos menores de 20 años y en mujeres de 20 a 39 años de edad. Ello quiere decir que existe una evidencia clara de protección cruzada e influencia medioambiental. En aquellos países donde la tasa de vacunación fue inferior al 50% también ocurrió lo mismo, tanto en mujeres como en chicas jóvenes, aunque no se observaron ni la protección cruzada frente a otros serotipos ni la influencia medioambiental.

Sin embargo, hay que tener en cuenta, que algunos estudios incluidos en este meta-análisis eran clínicos y no estaban basados en la población (otros si lo estaban), por ello pueden carecer de representatividad. Por otro lado, estos programas de vacunación fueron desarrollados en países ricos como Australia, Nueva Zelanda o el Reino Unido, en muchos casos, programas de vacunación escolares, donde se vacunó masivamente a una gran parte de jóvenes. Esto significa que no se sabe nada al respecto en países pobres, en los que además, la carga de morbilidad asociada al HPV es la más alta.

En cualquier caso, estos resultados son muy esperanzadores, pero habrá que adjudicar una atención especial a vigilar de forma continua los programas de vacunación, para observar la tendencia y efectos sobre las enfermedades asociadas al HPV, especialmente la incidencia de cáncer a largo plazo y por supuesto, mejorar dichos programas si fuera necesario.

TRANSPLANTE DE ÚTERO: PRIMEROS RESULTADOS DESPUÉS DE UN AÑO

El transplante de útero es ya una realidad. Un año después de la realización de los nueve primeros, que han sido llevados a cabo en el marco del "Uterus transplantation trial",  en la Universidad de Gotemburgo (Suecia), se presentan los resultados tras 12 meses de seguimiento.
La principal causa de esterilidad femenina que no tiene tratamiento es denominada Infertilidad Absoluta por Factor Uterino. En estos casos, o bien existe falta de útero, como ocurre en algunos síndromes como la Agenesia Mülleriana, o bien el útero no es funcional.
Recientemente se realizaron los primeros transplantes de útero de donantes vivas (la mayoría de los casos fueron las madres de las receptoras), justo después de una década de investigaciones y ensayos en animales.
De los nueve casos llevados a cabo, dos fracasaron en los 6 primeros meses: uno por infección uterina grave y otro por trombosis en los vasos uterinos; motivos por los cuales, tuvieron que ser extirpados.
Las receptoras de los transplantes, cuya media de edad fue de 28 años (27-35), habían sido cuidadosamente elegidas por un equipo multidisciplinar. La mayoría respondían al diagnóstico de Agenesia uterina congénita; solamente una había sido previamente histerectomizada debido a un cáncer de cervix.
El hallazgo principal de estos resultados después de un año de seguimiento, ha sido la ausencia de incidentes durante la recuperación postquirúrgica (incluso dentro del primer año) en todos los casos excepto en los dos anteriormente comentados. Cabe destacar que los patrones de menstruación y el flujo sanguíneo uterinos fueron normales. Además, los episodios de rechazo pudieron ser detectados mediante la ayuda de biopsias de cervix y eficazmente revertidos mediante el aumento del tratamiento inmunosupresor (glucocorticoides), durante cortos períodos de tiempo. Habrá que tener en cuenta, que un feto gestado en un útero transplantado será invariablemente expuesto al tratamiento inmunosupresor que toma la madre para evitar el temido rechazo. Sin embargo, no se han observado malformaciones congénitas en niños nacidos de madres transplantadas de otros órganos con tratamiento inmunosupresor, según estudios publicados con anterioridad.
Para concluir, los resultados del presente estudio demuestran la viabilidad y función del transplante de útero a largo plazo.

Glaucoma y Embarazo

El día 12 de Marzo está dedicado a todas aquellas personas que padecen Glaucoma. Desde este blog queremos contribuir a mejorar el manejo de esta enfermedad desde nuestra especialidad. Creemos que es realmente útil transmitir las últimas consideraciones con respecto al tratamiento del glaucoma en mujeres embarazadas publicadas en la revista norteamericana Current Opinion of Ophtalmology en el 2014. 
El glaucoma es una importante causa de ceguera irreversible en todo el mundo y aunque es más frecuente a partir de la cuarta década de la vida, es una patología que se puede presentar, y de hecho lo hace, mucho antes. De este modo, nos vamos a encontrar con no pocos casos de mujeres gestantes, en tratamiento para el glaucoma, y debemos conocer el manejo y las pautas más adecuadas en cada caso.
Cuando hablamos de glaucoma, no nos ceñimos a una sola enfermedad, pues son, en realidad, un grupo de enfermedades y no un proceso patológico único que tienen como denominador común, el daño en la cabeza del nervio óptico. Dicho daño estructural se asocia con la pérdida progresiva del campo visual que acabará en muchas ocasiones, en última instancia, si se deja evolucionar sin tratamiento, en ceguera irreversible. Uno de los factores de riesgo más importantes del glaucoma (aunque no es el único) es la elevada presión intraocular y practicamente el único que podemos modificar mediante los tratamientos hipotensores tópicos (colirios). La retirada del tratamiento en mujeres durante el embarazo y la lactancia es un reto por muchas razones. Dadas las restricciones éticas y legales relacionadas con los ensayos clínicos en este grupo de pacientes, los datos científicos son escasos, y proceden mayoritariamente de la publicación de casos clínicos aislados o de estudios en animales de experimentación.
El tratamiento del glaucoma durante el embarazo ha sido uno de los "trending topic" de congresos y reuniones de oftalmólogos que se dedican al glaucoma en los últimos años.
Según este artículo, las cuatro claves a tener en cuenta en mujeres en edad de gestar y con glaucoma son:
1.- La presión intraocular suele disminuir durante el embarazo en mujeres sanas debido al influjo hormonal, sin embargo se han publicado casos de incremento de presión intraocular en mujeres con glaucoma previo.
2.- El asesoramiento preconcepcional en mujeres en edad de gestar es fundamental para partir de una situación basal óptima.
3.- El mayor riesgo del tratamiento del glaucoma tendrá lugar durante el primer trimestre de embarazo que es cuando tiene lugar la organogénesis del embrión.
4.- La terapia médica para el glaucoma debe ser seleccionada en función de las directrices de la FDA (agencia norteamericana de alimentación y medicamentos).

Antes de nada, cabe destacar que en presencia de una presión intraocular incontrolada y sobre todo, en el contexto de una enfermedad avanzada, el tratamiento con láser, o incluso la cirugía deberían ser realizados antes del posible embarazo; de este modo evitaremos los riesgos derivados de la medicación o la toxicidad de la anestesia, en caso de tener que operar durante la gestación.

La FDA ha clasificado la medicación para el glaucoma en términos de seguridad durante el embarazo, en varias categorías:
La categoría A no existe, de momento, para la medicación antiglaucomatosa, ya que se requieren estudios en humanos en los que se demuestre seguridad.
La categoría B significa presumiblemente seguridad, basandose en estudios con animales. Dentro de esta se encuentran la brimonidina y la dipivefrina.
La categoría C se aplica para medicaciones que han mostrado efectos adversos en estudios con animales pero no ha datos disponibles en estudios humanos. Dentro de esta se encuentran los betabloqueantes, los análogos de las prostaglandinas, los inhibidores tópicos y orales de la anhidrasa carbónica y los parasimpáticomiméticos.
La categoría D incluye aquellas medicaciones que se consideran inseguras y han demostrado riesgo para el feto en estudios con humanos.
La categoría X incluye medicación altamente insegura, con evidencias demostradas de malformaciones de nacimento en humanos.
Ningún fármaco destinado al tratamiento del glaucoma se considera dentro de estas dos últimas categorías.

Betabloqueantes
Atraviesan la placenta y pueden ocasionar bradicardia y arritmia fetales. Se ha publicado un caso de apnea en un recién nacido. Sin embargo, muchos especialistas se decantan por estos fármacos, pues llevan mucho tiempo usándose y por ello la experiencia es amplia. Tampoco se han descrito efectos secundarios importantes derivados de su uso. Se pueden utilizar a dosis bajas y con menor frecuencia: timolol 0,1% gel una vez al día. La concentración de estos fármacos en leche materna es controvertida; pues hay estudios que dicen que es alta y otros que no... Habrá que poner especial atención en aquellos casos de niños con algún tipo de enfermedad cardiovascular.

Alfa 2 agonistas
Es de primera línea durante el embarazo porque es bien tolerado, sin embargo habrá de ser suspendido en el período cercano al parto; pues es bien conocido que causa depresión en el sistema nervioso central del recién nacido y apnea, ya que atraviesa la barrera hematoencefálica. Se secreta también por la leche materna, por lo tanto debe ser evitado durante ese tiempo.

Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica
Se han publicado casos de Teratoma sacrocoxígeo y Acidosis tubular renal transitoria en neonatos cuyas madres habían sido tratadas con acetazolamida oral durante el embarazo. Sin embargo, se han publicado otros estudios en los que no se observaron efectos adversos. Los niveles en plasma de neonatos expuestos a través de la leche materna parecen ser bajos. Por ello, la Academia Americana de Pediatría ha aprovado su uso durante la lactancia, aunque con control riguroso.

Agentes colinérgicos
Este tipo de medicación no suele ser usada de forma generalizada hoy en día, y menos por pacientes jóvenes. No se ha observado efectos secundarios, tras el uso de los mismos durante los cuatro primeros meses de gestación, pero han de ser evitados durante la lactancia, ya que se han publicado casos de hipertermia, nerviosismo y convulsiones en neonatos.

Los análogos de las prostaglandinas
Atraviesan la barrera placentaria y es sabido que pueden producir contracciones uterinas, pudiendo provocar el parto o producir abortos. Aunque se han publicado casos de malformaciones tras el uso de prostaglandinas vaginales y orales, no se han observado alteraciones con el latanoprost (análogo de las prostaglandinas en colirio). en cualquier caso, deben ser evitados durante todas las fases del embarazo y pueden ser una alternativa razonable durante la lactancia.

Formas de administración de la medicación
Para minimizar los efectos secundarios de estos medicamentos en colirios tenemos alguns "trucos" muy eficaces:
- Muchos fármacos están disponibles en concentraciones más bajas, sin que haya diferencias en la eficacia.
- Cambio en la frecuencia de administración (una vez al día)
- La absorción sistémica puede ser minimizada mediante técnicas de oclusión de del conducto naso-lagrimal con la simple presión en esa zona de un dedo o bien, cerrando los párpados.
- El uso de tapones temporales para los puntos lagrimales puede ser otra opción.

Tratamientos con láser
La trabeculoplastia láser es una alternativa muy razonable a las medicaciones previamente mencionadas, ya sea antes o durante la gestación. Tiene como inconvenientes que no es una solución potente para reducir la presión intraocular de forma drástica y rápida; es además poco eficaz en algunos tipos de glaucoma juvenil y formas refractarias.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es la mejor alternativa cuando la enfermedad progresa, la presión intraocular no está adecuadamente controlada con fármacos y/o láser.
Sin embargo, una intervención quirúrgica de glaucoma durante el embarazo supone un reto por sus implicaciones anestésicas, posturales (decúbito supino/ boca arriba), uso de antimetabolitos y tratamiento tras la cirugía.
La anestesia general conlleva riesgo tanto para la madre como para el feto: hipoxemia y asfixia causadas por disminución en el flujo intrauterino, hipotensión materna, depresión cardiovascular o del sistema nervioso central del feto por el paso placentario de los fármacos anestésicos, exposición a potenciales teratógenos, riesgo de parto prematuro...
La mayoría de las intervenciones de glaucoma se realizan con anestesia local, y la droga de elección es la lidocaina ya que con otras como la bupivacaina se ha observado bradicardia fetal.
En general, lo mejor es realizarla después del primer trimestre, aunque durante el segundo o tercer trimestre será más comprometido para la madre, ya que al estar en decúbito supino, se puede inducir una hipotension profunda por compresión de la aorta y/o cava por un útero grávido de gran tamaño.
El tratamiento postquirúrgico podrá ser eritromicina (categoría B) y corticoides en colirio.

En conclusión, el tratamiento del glaucoma durante el embarazo requiere un cuidadoso seguimiento, una valoración de la severidad del glaucoma y un adecuado conocimiento del perfil de seguridad de las distintas posibilidades de tratamiento. Lo ideal sería realizar una planificación preconcepcional. En algunos casos no será necesario tratamiento dada la bajada de presión típica del embarazo, y en otros será al contrario, teniendo que valorar exhaustivamente las pautas indicadas por los protocolos aprobados en los distintos países.
En cualquier caso requiere de un enfoque multidisciplinar: oftalmólogos, obstetras y perinatólogos.

La Ecografía Obstétrica: guía de ayuda para comprender mejor (PARTE 2)

ECOGRAFIA DOPPLER

Todos hemos oido hablar del efecto Doppler en alguna ocasión. Dicho efecto fue descrito por vez primera en 1842 por el físico y matemático austriaco Christian Doppler y se refiere al describirlo, a la variación aparente de la frecuencia de una onda luminosa o sonora a medida que el orígen de esta onda se acerca o aleja del observador. El ejemplo típico que se utiliza para explicarlo es el cambio "aparente" del sonido de un tren o una sirena cuando se acerca o se aleja del observador que está estacionario. 

Las aplicaciones clínicas del efecto Doppler son enormes y nos permiten obtener una amplia información para el diagnóstico de enfermedades en el área cardiovascular. 

El papel de la Ecografía Doppler en Obstetricia es, hoy en día, fundamental en un estudio ecográfico fetal completo y correcto. Porque el desarrollo que se ha producido en la tecnología del ultrasonido Doppler en los últimos años, ha permitido una gran expansión en su aplicación en Obstetricia, sobre todo en el área de evaluación y seguimiento del bienestar fetal, el retraso del crecimiento intrauterino y en el diagnóstico de enfermedades cardíacas.

Lo que vamos a estudiar son las características del flujo sanguíneo en los vasos (arteriales y venosos) y corazón fetales aunque también se valoran algunos de los vasos maternos como la arteria uterina. Observaremos la velocidad de flujo y si éste está disminuido, particularmente en la fase diastólica de un ciclo cardíaco, se asocia a compromiso fetal en la arteria umbilical. Para medir la magnitud de dicho compromiso se utilizan una serie de índices que se basan en la relación entre las velocidades del flujo sanguíneo durante las ditintas fase del ciclo cardíaco.
Los vasos comunmente estudiados son la arteria umbilical, la aorta, las cerebrales medias, la uterina y el ductus venoso.
Se utilizan mapas de color para representar la columna de sangre en tiempo real y será azul o rojo en función de la dirección del flujo. A esta aplicación se le llama Doppler color, y es particularmente indispensable en el diagnóstico de defectos cardíacos fetales y en la evaluación de las respuestas hemodinámicas a la hipoxia o falta de oxígeno fetal y anemia.
La aplicación llamada Power Doppler es todavía más reciente. En este caso, se utiliza la información obtenida de la amplitud de la señal Doppler en vez de la velocidad de flujo, para poder visualizar el flujo lento en los vasos sanguíneos más pequeños.
La exploración Ecografía Doppler puede realizarse tanto con la sonda abdominal como con la vaginal o endocavitaria, pero se realiza a partir del segundo trimestre de embarazo porque la potencia de ultrasonidos emitida es mayor y no se aconseja su uso durante el primer trimestre.
Por último, no es necesario tener un aparato de Doppler, ya que estos sistemas están integrados en los ecógrafos modernos.

ECOGRAFIA 3D/4D

La ecografía 3D no es más que una imagen en tres dimensiones de la parte que se está escaneando en ese momento. Es en realidad, una recomposición a partir de una serie de imagenes capturadas por el tranductor que son procesadas y se presentan como una imagen en tres dimensiones. Para poder conseguirlas, es necesario disponer de unas sondas o transductores y un software especiales cada vez más optimizados. 
Desde el punto de vista comercial se ha convertido en un reclamo publicitario importante para algunas empresas que se dedican a la realización de las mismas. Son las denominadas "Ecografías emocionales". Porque una buena imagen en tres dimensiones es impresionante para los padres, además, desde el punto de vista clínico, puede ayudar a apreciar mejor ciertas anormalidades, o bien, la ausencia de las mismas. Ya se están publicando desde hace algún tiempo, muchos estudios que aportan evidencia de su utilidad en el diagnóstico de malformaciones congénitas, incluso de pequeño tamaño como espina bífida, labio leporino/paladar hendido o polidactilia. Otras características más sutiles, como implantación baja de las orejas, dismorfia facial, malformaciones en los pies o cardíacas pueden ser mejor estudiados, lo que nos permite realizar un diagnóstico más eficaz de anomalías cromosómicas. Sin embargo, depende en gran medida de la habilidad del ecografista y también de otros factores como la cantidad de líquido amniótico, la posición del feto o del grado de obesidad materna.
La ecografía 4D no es más que una 3D en movimiento. Es realmente tentador para los padres poder ver las caras y los movimientos de sus hijos antes de nacer, y es por ello por lo que se han hecho tan populares.
En cualquier caso, todavía hoy, la mayor parte del diagnóstico se realiza con el modo 2D aunque las exploraciones 3D/4D son, como el Doppler, una herramienta adicional y ya se está demostrando su gran potencial en la investigación y en el estudio de la embriología fetal.

Número de exploraciones recomendadas

No existe ninguna regla a seguir en cuanto al número de exploraciones que una mujer debe tener durante su embarazo.
De forma habitual, la primera ecografía se realizará en torno a la semana 7 para confirmar el embarazo, descartar embarazo ectópico o molar, confirmar la pulsación cardíaca y medir la longitud craneo-caudal para establecer la data.
La segunda exploración ecográfica se suele realizar en la semana 18 a 20, sobre todo descartando malformaciones congénitas, presencia de embarazos múltiples, evaluación del crecimiento fetal, posición de la placenta etc.
Algunos ginecólogos-ecografistas realizan, antes de ésta, una exploración de cribado en la semana 11 a 14 para medir la translucencia nucal y valorar el hueso nasal, incluso detectar insuficiencia de la válvula trcúspide del corazón que ayudan en la sospecha de un posible Síndrome de Down. Es entonces cuando se indican los análisis de sangre pertinentes para el diagnóstico de dicha anomalía.
Una nueva ecografía se realizará en torno a la semana 32 o incluso después para valorar el tamaño y estimar el peso del feto y así observar el ritmo de crecimiento, para seguimiento de anomalías ya detectadas, posición placentaria. En las fases tardías del embarazo se requerirán más exploraciones si se evidencia retraso en el crecimiento intrauterino y en estos casos, el estudio Doppler es realmente fundamental. 
En cualquier caso, el número de exploraciones dependerá de si en un análisis anterior se han observado ciertas anomalías y es lo que se conoce como exploración de NIVEL II. Los exámenes más exhaustivos se deben realizar en clínicas con mayor experiencia y con equipos mejores y más modernos.
No obstante, lo que parece tener un mayor consenso entre profesionales es la ecografía de la semana 18 a 20.

¿ Qué pasa con la seguridad?

La primera vez que fueron utilizados los ultrasonidos en una mujer embarazada fue hace más de 40 años. A diferencia de los rayos X, no existe en este caso radiación ionizante y por tanto no hay toxicidad para el embrión y/o feto. El uso de ultrasonidos de alta intensidad se asocia a efectos de "cavitación" y "calentamiento" y ésto se se ha observado en situaciones de laboratorio pero nunca se ha documentado hasta el momento en situaciones reales ni en humanos ni en animales. Lo único que se recomienda es tener precauciones en el uso del Doppler pulsado durante el primer trimestre de embarazo. En cualquier caso, el mayor riesgo derivado de la ecografía está en la falta de realización por personal suficientemente preparado y cualificado para ello y con equipos muy básicos que no permiten diagnósticos certeros en algunas ocasiones.
Ha de ser tenido en cuenta que la ecografía prenatal NO puede diagnosticar todas las malformaciones y problemas del feto, de hecho, las estadísticas vislumbran unas cifras que oscilan del 40 al 98% según las series, por lo que nunca se debe interpretar un informe ecográfico normal como una garantía de que el futuro recién nacido va a ser completamente normal. Hay anomalías muy difíciles de diagnosticar y por ello es también difícil estar completamente seguro de ello. Algunas situaciones como la hidrocefalia pueden no haber sido evidentes en la exploración anterior. En otros casos depende de la posición del feto en el útero materno ya que según esté situado se observará mejor o peor la cara, la columna vertebral o  ciertos órganos como el corazón y en ocasiones habrá que repetir la prueba con la esperanza de que el feto se haya movido. Como antes hemos señalado, es fácil obtener imagenes muy buenas en pacientes delgadas y con mucho líquido amniótico y muy borrosas en pacientes obesas o con poco líquido. Y para finalizar y como en casi todo, es fundamental la habilidad, la formación, el talento y el interés del ecografista, un buen equipo de ecografía y tiempo suficiente para llevar a cabo la prueba con tranquilidad.

SÍNDROME DE ROKITANSKY, ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y CALIDAD DE VIDA

Con motivo del día mundial de las Enfermedades Raras, nosotros lo dedicamos a la AGENESIA MÜLLERIANA o Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.
Se trata de pacientes con Amenorrea primaria (sin menstruación o regla) y sin vagina evidente. Aunque la causa exacta de esta anomalía no es del todo conocida, es probable que se deba a mutaciones del gen de la hormona antimülleriana  o del gen receptor de dicha hormona.
Se estima que la incidencia de este síndrome es de aproximadamente 1 de cada 5.000 recien nacidas.
Estas mujeres presentan ausencia o bien, hipoplasia de la vagina interna y normalmente falta de útero y de las trompas de Falopio, aunque en raras ocasiones el útero puede ser normal pero carece de conducto que comunique con el exterior.
Hasta el momento actual, el tratamiento de esta anomalía consiste en dilatación progresiva para conseguir un espacio vaginal adecuado y cuando esto no es posible se recurre a la opción quirúrgica, según los casos. El objetivo es la formación y/o aumento del tamaño vaginal que permita una vida sexual normal. De hecho, la longitud vaginal ha sido frecuentemente utilizada como único parámetro para la cuantificación del éxito del tratamiento aplicado, olvidando aspectos importantes como el bienestar emocional, sexual y la calidad de vida. Porque, ha de tenerse en cuenta que muchas de estas pacientes padecen transtornos referentes a estos últimos aspectos, asociados a la pérdida de la integridad corporal y de fertilidad, y a la necesidad de someterse a la reconstrucción de una vagina artificial. Todos estos desafíos hacen mella en su identidad y autopercepción, comprometiendo su salud emocional, social y sexual.
Según uno de los últimos estudios realizados a este respecto, en el Instituto Elisabeth Garret Anderson de la Salud de la Mujer en Londres (Reino Unido) y publicado por por el American Journal de Obstetricia y Ginecología, el Síndrome de Rokitansky supone un impacto negativo en el bienestar sexual y emocional de las mujeres que lo padecen. Dicho estudio fue realizado durante un periodo de aproximadamente dos años y participaron 56 mujeres con una edad media de 21,7 años con Síndrome de Rokitansky. El objetivo principal consistió en indagar aspectos relacionados con la salud de estas mujeres en términos generales. El objetivo secundario se centró en explorar la relación existente entre la longitud vaginal y el bienestar y función psicosexual. Otros objetivos fueron la valoración de aspectos y consideraciones que se pudieran extraer de este análisis para realizar nuevos estudios a este respecto.
El diseño se realizó en base a la cumplimentación de 4 cuestionarios:
1.- Evaluación de salud en relación a la calidad de vida
2.- Screening de ansiedad y depresión
3.- Índice de función sexual femenina
4.- Cuestionario multidimensional de sexualidad
Curiosamente, estas mujeres mostraron puntuaciones superiores a la población normal en lo que se refiere a salud física. Sin embargo fueron inferiores en salud mental y aunque presentaron mayores índices de ansiedad, no se encontraron diferencias significativas con respecto a la depresión al compararlas con la población general. Los resultados  sobre bienestar de la función sexual fueron pobres, indicando puntuaciones bajas en todas las subescalas. Aquellas pacientes que habían sido intervenidas de la vagina o habían usado dilatación vaginal no mostraron mejores índices en este mismo cuestionario que las que no habían sido tratadas. Sin embargo si apareció una correlación positiva entre la longitud vaginal y la subescala de satisfación sexual en el cuestionario multidimensional aunque no con la calidad de vida.
Teniendo en cuenta que el Síndrome de Rokitansky es una condición para toda la vida, es fácil comprender la cantidad de implicaciones que tiene con respecto a la identidad, sexualidad, paternidad y relaciones que comprometen el bienestar sexual y emocional.
En otros análisis recientes se concluye soprendentemente que las mujeres con este síndrome pueden alcanzar una función sexual completamente normal después de someterse a una variedad de intervenciones vaginales, sin embargo no existen en el momento actual, unos criterios de consenso y será necesario realizar más estudios, pero no es tan fácil si tenemos en cuenta que no es una patología frecuente. En relación a las técnicas quirúrgicas, el procedimiento laparoscópico de Vecchietti parece dar buenos resultados y pocas complicaciones.
La asistencia psicológica especializada en estas enfermedades y otras de índole parecida, es realmente escasa, por ello sería deseable que se desarrollaran unidades de intervención destinadas a este tipo de desórdenes congénitos que como hemos apuntado antes, son condiciones de por vida.