SUELO PÉLVICO SANO: IMPORTANCIA DEL ENTRENAMIENTO PRECOZ DESPUES DEL PARTO

El objetivo principal del estudio que presentamos en esta entrada, fue investigar si y hasta qué punto la contracción muscular del suelo pélvico provoca dolor perineal en las mujeres poco después del parto y nueve semanas después. Secundariamente se registraron que actividades de la vida diaria provocan dolor perineal poco tiempo después del parto y nueve semanas más tarde. También se investigó la influencia de la paridad (haber tenido partos anteriores), las características antropométricas del recién nacido, la medicación para el dolor y la disfunción del suelo pélvico preparto o antes del parto en la prevalencia del dolor perineal. 

Se diseñó un estudio longitudinal observacional. Las 230 pacientes del estudio fueron reclutadas los primeros 6 días después del parto en la sala de maternidad del Hospital Universitario de Amberes. Tener conocimientos adecuados de la lengua holandesa, francesa o inglesa era un requisito previo para la inclusión. El criterio de exclusión fue la presencia de catéter permanente de vejiga. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las mujeres participantes.
El cuestionario realizado inmediatamente después del parto incluía:
la fecha de parto, las características de la madre y el recién nacido, el número de partos y embarazos. 
Las características del parto más reciente (trauma perineal, uso de analgesia epidural y método de parto) se obtuvieron a través de los registros médicos del hospital. 
Se preguntó a las participantes si alguna vez experimentaron incontinencia urinaria antes y/o durante el embarazo (sí o no). Las molestias del postparto que se valoraron consistieron en la presencia de presión abdominal durante la micción (esfuerzo), dolor durante la micción y defecación y la intensidad de este dolor (escala visual analógica (EVA) de cero a diez, cero = sin dolor, diez = el peor dolor). Las pacientes también fueron interrogadas sobre el uso de laxantes y analgésicos. Finalmente, se invitó a las mujeres a señalar la localización del dolor perineal en una imagen donde se presentó la ilustración de una vulva. 
El examen clínico fue realizado por un fisioterapeuta especializado en SUELO PELVICO. Se evaluaron las actividades con riesgo de provocar dolor: actividades de la vida diaria  y contracciones musculares del suelo pélvico. 
Además se les pidió que realizaran tres contracciones y relajaciones consecutivas. Las mujeres que no consiguieron realizar las contracciones musculares de suelo pélvico de manera correcta después de tres intentos consecutivos, recibieron instrucciones verbales sobre cómo contraer los músculos del suelo pélvico y luego fueron revaluadas. 
Todas las participantes fueron contactadas por teléfono o por correo electrónico alrededor de nueve semanas después del parto. Se preguntó si todavía experimentaban dolor perineal. Si no sentían dolor en el momento de la entrevista, se les pidió que recordaran si habían sufrido dolor perineal después de la primera parte del estudio, cuánto tiempo había durado ese dolor, dónde exactamente lo habían sentido y cuán intenso era ese dolor. También se preguntó si sentían dolor durante la micción y la defecación y durante las relaciones sexuales en ese momento, nueve semanas después del parto. 
Finalmente, se les interrogó sobre si habían realizado los ejercicios de contracción muscular del suelo pélvico tal y como se les había enseñado en la sala de maternidad y si notaban dolor perineal durante el mismo, realizado a las nueve semanas posparto. 
Inmediatamente después del parto se les aconsejó realizar al menos dos veces al día, 20 contracciones seguidas cada día. Se consideró un mínimo de 20 contracciones, al menos cuatro días a la semana como definición de  "ejercicios regulares" y correctos. 
De las 230 participantes, 199 participaron también en la segunda parte del estudio, aproximadamente nueve semanas después del parto. Ocho mujeres fueron excluidas de la segunda parte porque no fueron capaces de realizar unos ejercicios de contracción muscular del suelo pélvico inmediatamente después del parto. 
La edad media de las mujeres fue de 30,4 ± 4,4 años. 
La mayoría de las mujeres que sintieron dolor perineal lo localizaron entre el labio posterior del introito y el ano, aunque una zona más amplia (uretra, alrededor del ano, alrededor de la vagina, alrededor de los labios) también fue señalada por 100 participantes. Las mujeres primíparas y las mujeres con episiotomía o ruptura perineal sufrieron significativamente más del dolor perineal poco después del parto. Las mujeres con un peroné intacto después del parto vaginal y las mujeres que tuvieron una cesárea sufrieron significativamente menos dolor perineal como era de esperar. El uso de analgésicos no tuvo influencia significativa sobre la prevalencia del dolor.
 De las 199 mujeres que participaron en la segunda parte del estudio, 30 (14%) todavía experimentaban ocasionalmente dolor perineal en el momento del cuestionario. De ellas, 25 localizaron el dolor perineal entre el labio posterior del introito y el ano. Las 5 restantes sintieron dolor en un área más amplia (alrededor del ano). Ciento siete (51%) recordaron que habían sufrido dolor perineal días y semanas después del parto, pero no tenían dolor en momento del cuestionario de 9 semanas. 

Los resultados de este estudio indican que el entrenamiento del suelo pélvico poco después del parto, no es doloroso en la mayoría de las mujeres, incluso aunque manifiesten dolor durante las actividades de la vida diaria, micción o defecación. 

Las mujeres que experimentaron dolor refirieron que éste fue menor durante la contracción muscular del suelo pélvico que durante las actividades de la vida diaria, micción y defecación. El dolor perineal, inmediatamente después del parto fue significativamente más frecuente en las mujeres primíparas y las mujeres con trauma perineal. Ninguna de las participantes sintió ningún dolor durante la contracción muscular del suelo pélvico realizada a las nueve semanas posparto. La importancia del trauma perineal y primiparidad que tienen en el riesgo de dolor perineal ya se ha demostrado en investigaciones previas. Sin embargo la ausencia de dolor durante dicha contracción muscular no había sido previamente establecida. Investigaciones anteriores también revelaron que sentarse, caminar, la micción y el movimiento dentro y fuera de la cama podría provocar dolor perineal.
El dolor perineal del postparto puede ser provocado por lesión isquémica/reperfusión, daño nervioso y dolor derivado de las raíces nerviosas, pero también por daño muscular y edema del hueso púbico, la piel y los tejidos superficiales.  Ya se ha demostrado que el entrenamiento muscular del suelo pélvico antes y después del parto tiene éxito en la prevención y el tratamiento de la Incontinencia Urinaria cuando el entrenamiento es supervisado y continuo hasta seis meses después del parto. Se ha sugerido que todas las mujeres embarazadas y durante el postparto con o sin Incontinencia Urinaria después del parto, deberían realizar contracciones musculares del suelo pélvico.
Aunque una investigación reciente realizada en los Países Bajos reveló que menos de la mitad de las mujeres embarazadas realizaron entrenamiento prenatal y aproximadamente una de cada diez en la etapa posterior.
Y un estudio belga encontró que el 75% de las mujeres en el momento del parto se sentían insuficientemente informadas sobre el entrenamiento muscular del suelo pélvico.
La disfunción del suelo pélvico debe ser explicada porque estos problemas íntimos suponen a menudo un tabú para muchas mujeres. Por ejemplo, primero dimos una breve explicación sobre la anatomía, las funciones y las posibles disfunciones de los músculos del suelo pélvico.

En segundo lugar, se explicó cómo realizar la contracción muscular del suelo pélvico de forma verbal y con demostraciones mediante la observación visual. El entrenamiento muscular después del parto debe centrarse en la propiocepción y sentir que los propios músculos se contraen de nuevo después del parto, a pesar del dolor experimentado. Boyle y colaboradores también sugirieron que se alentara a las mujeres a continuar con el entrenamiento durante y después de cada embarazo. 
Los resultados mostraron que la micción inmediatamente después del parto provocó dolor perineal en casi la mitad de las pacientes (47%), mientras que la defecación causó dolor en sólo el 19%. Estas cifras más altas pueden deberse a la irritación de la orina en las heridas superficiales del peroné después del parto. Se observó que el dolor durante la micción había desaparecido después de aproximadamente nueve semanas. Por el contrario, la prevalencia de dolor perineal durante la defecación sólo disminuyó en un 1% y la puntuación de EVA aumentó en un punto, tal vez las mujeres se deba a los esfuerzos durante la evacuación intestinal. Además, la consistencia de las heces puede cambiar debido  a las influencias hormonales. La prevalencia de estreñimiento postparto se ha estimado en hasta un 24% a los tres meses del mismo. La Lactulosa "Duphalac" ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de estos tipos de estreñimiento. Sin embargo, también sería interesante estudiar la influencia de la actividad muscular del suelo pélvico sobre el estreñimiento y el dolor durante la defecación. Los traumatismos perineales dolorosos que persisten más allá del período inmediato del postparto también pueden tener efectos a más largo plazo, como por ejemplo sobre las relaciones sexuales dolorosas hasta 18 meses después. 
Los resultados del presente estudio también indican que las relaciones sexuales y la defecación eran las responsables del dolor perineal aproximadamente a las 9 semanas del postparto en el 30% y 18% de nuestro grupo, respectivamente. En el presente estudio, el hecho más importante fue que ninguno de las mujeres experimentó dolor perineal durante la contracción muscular del suelo pélvico. Esto podría ser debido al uso común de analgésicos prescritos de forma habitual en las salas de maternidad de los hospitales. También pudo deberse, en el presente estudio, al escaso número de fórceps realizados durante el alumbramiento. Aunque realizar entrenamiento muscular del suelo pélvico poco tiempo después del parto con fórceps parece tener más ventajas que la realización de estos ejercicios más tarde en el período del postparto tardío. 


Para concluir, el dolor perineal es muy frecuente inmediatamente después del parto durante las actividades de la vida diaria, la micción y la defecación, pero no durante la contracción muscular pélvica y si el ésta última ocurre, su intensidad es baja. 

Comenzar el entrenamiento muscular del suelo pélvico poco después del parto es posible en la mayoría de las mujeres y el miedo al dolor perineal no debe ser un obstáculo. 
Se deben realizar más investigaciones al respecto para revelar si la iniciación del entrenamiento muscular debe ser inmediato. 

Es posible reducir la prevalencia de la disfunción del suelo pélvico después del parto. 

LA IMPORTANCIA DE UN SUELO PELVICO SANO: INTRODUCCIÓN

Como es lógico pensar, el embarazo y el parto son los principales factores de riesgo de disfunción del suelo pélvico o área del periné (ó perineal) que puede significar incontinencia urinaria, incontinencia anal, prolapso de órganos pélvicos y diferentes problemas y molestias durante las relaciones sexuales. 
Se sabe que el entrenamiento de los  músculos del suelo pélvico es eficaz en la prevención y el tratamiento de la disfunción del mismo durante el embarazo y después del parto, y por lo tanto, tiene un papel importante durante ese período. El refuerzo muscular durante la rehabilitación perineal reduce la incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia anal. El entrenamiento muscular del suelo pévico después del parto debe centrarse en primer lugar en la restauración de la contracción voluntaria de la musculatura debilitada. 

El embarazo y el parto son también los factores de riesgo más comunes para el dolor perineal en el período del postparto temprano. El dolor perineal es definido por la Sociedad Internacional de Continencia como la molestia dolorosa que se nota entre la zona posterior de la vagina y el ano. Algunos investigadores definen este el dolor en una región más amplia: el área de tejido muscular y fibroso, que se extiende desde la sínfisis del pubis hasta el coxis. 

Una investigación reciente encontró una alta prevalencia de dolor perineal después del parto, oscilando entre el 74% y el 90%. El 37% manifestaron dolor moderado o severo. La evidencia muestra que el daño del tejido perineal es el factor de riesgo más importante para el dolor en dicha zona del postparto que puede ocurrir tras la realización de diversas intervenciones realizadas durante los nacimientos, incluyendo episiotomía, fórceps, vacuoextracción, período expulsivo prolongado y de otros factores como las características del recién nacido, incluyendo el peso, la circunferencia de la cabeza y la posición que presenta al nacer. 

El dolor perineal puede afectar a las actividades diarias de una mujer, incluyendo los patrones de sueño, la función urinaria e intestinal y los cuidados de su bebé. Aunque el entrenamiento del suelo pélvico preventivo tiene un papel importante en todo lo anteriormente expuesto, la prevalencia de dolor perineal durante dicho entrenamiento después del parto nunca ha sido estudiada previamente. 
Existen investigaciones muy recientes que revelaron que el entrenamiento de comienzo temprano después de las lesiones obstétricas del esfínter anal (dentro de los primeros 30 días) reduce la incontinencia anal significativamente en comparación con el entrenamiento realizado dentro de 6-8 semanas después del parto. Sin embargo, muchas mujeres y sanitarios son cautelosos o incluso retraidos a la hora de  iniciar el entrenamiento temprano del suelo pélvico después del parto debido al acusado dolor que sufren algunas pacientes. 
En nuestra siguiente entrada os mostraremos los resultados de un estudio muy reciente en relación e este entrenamiento temprano que podría evitar cirugías futuras y mejorar ostensiblemente la calidad de vida de nuestras pacientes.

ENFOQUE ACTUAL DE LA ANTICONCEPCIÓN MASCULINA

La población mundial está estimada en más de siete mil millones de personas en el momento actual y se espera que se duplique en menos de cuatro décadas. 

Según una encuesta realizada recientemente en varios países, la mayoría de los jóvenes de hoy día estarían dispuestos tomar el control total de su fertilidad; pero las opciones de anticonceptivos masculinos disponibles no han cambiado desde el siglo pasado. 

Desde la aprobación de la píldora femenina para el control de la natalidad en la década de 1960, los científicos han estado esperando encontrar un equivalente masculino. Sin embargo, ha sido un camino difícil; en parte, por el especial funcionamiento del sistema reproductor masculino, porque es relativamente más fácil controlar un solo evento mensual, como la ovulación en las mujeres que regular la producción de millones de espermatozoides fértiles, todos los días, después de la pubertad. Por lo tanto, las opciones anticonceptivas disponibles para los hombres se limitan a los métodos tradicionales de la abstinencia, el coitus interruptus, el método barrera con la utilización de preservativos o la cirugía de la oclusión del conducto deferente llamada vasectomía.

Si no están defectuosos y se usan correctamente, los preservativos pueden proteger de embarazos no deseados, así como también de las enfermedades de transmisión sexual, sin embargo, éstos y los dos métodos tradicionales mencionados anteriormente, tienen de manera relativa, altas tasas de fracaso, mientras que la vasectomía es casi irreversible y por lo tanto, no es lo más adecuado para hombres más jóvenes. 

Así, pues encontrar un anticonceptivo masculino seguro, eficaz, reversible y asequible sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar de momento. 

En este texto, se describen los nuevos métodos hormonales y no hormonales que están en diversas etapas de investigación y desarrollo y que posiblemente algún día puedan ser usados para regular la fertilidad masculina.

Ya existe una píldora oral masculina que se encuentra actualmente a disposición de los varones en Indonesia. 

Además se describirán tres métodos intradeferenciales (actuan en los conductos deferentes del varón) que pronto estarán disponibles en varios países para regular la fertilidad masculina y que serán eficaces, asequibles y reversibles. Para acabar, se mencionará el "spermswitch" que es el último invento diseñado para permitir a los hombres un interruptor de encendido/apagado y decidir cuándo eyacular o no espermatozoides durante el coito.

Cuando se plantea la cuestión de los nuevos anticonceptivos para hombres, muchos se preguntan cuántos varones lo van a usar. Los datos acumulados sugieren que en la actualidad, aproximadamente un 33% varones usa anticonceptivos disponibles aunque no sean muy eficaces. Por lo tanto, es razonable pensar que la disponibilidad nuevos métodos  seguros, eficaces, reversibles y fáciles de usar animarán a muchos más.

El propósito de cualquier anticonceptivo masculino debe ser o bien impedir que los espermatozoides lleguen al óvulo o prevenir interacciones espermatozoide/óvulo que lleven a

la formación de un cigoto y el embarazo  Los anticonceptivos masculinos se podrían lograr mediante:  

I) Supresión de la formación y desarrollo de esperma en los testículos (espermatogénesis) 

II) Bloqueo de la maduración del esperma en el epidídimo 

III) Interferencia en la capacitación del esperma en el tracto genital femenino

IV) Impedir que el esperma llegue al lugar de la fertilización in vivo

V) Evitar que el esperma contenga los requisitos necesarios para una fertilización normal  

En la actualidad, los investigadores están trabajando en métodos hormonales y no hormonales  para prevenir o suprimir la espermatogénesis y desarrollar anticonceptivos  nuevos y sencillos para el control de la fertilidad masculina.

Los dos métodos hormonales que se han probado en los hombres incluyen el uso de una combinación de progestina y andrógeno o bien altas dosis de testosterona. La progestina se complementa con andrógenos porque si se administra sola, puede causar pérdida de la líbido debido a su efecto sobre la privación de testosterona.  Aunque el método hormonal está  ya a nuestro alcance, tiene dos inconvenientes importantes:

* En primer lugar, el método muestra diferencias étnicas

entre los hombres chinos (> 90% de sensibilidad) en comparación con los hombres caucásicos (<60%): europeos, americanos y australianos.

* En segundo lugar, el coste del método hormonal. Estos impedimentos hacen que sea difícil predecir el futuro de los anticonceptivos hormonales para los hombres.

Los métodos no hormonales incluyen algunos de tipo natural además de compuestos sintéticos que tienen la capacidad de inhibir o bien suprimir la espermatogénesis o interferir en la función de los espermatozoides, evitando así una fertilización normal. La investigación sobre estos compuestos se encuentra todavía en pañales; de modo que se necesitan muchos más años de trabajo de investigación y estudios clínicos, antes de que estos compuestos puedan ser aprobados como agentes de seguros y eficaces para controlar la fertilidad masculina.

En Indonesia ha sido aprobada una píldora anticonceptiva eficaz por vía oral para hombres.Dicha píldora, cuando se toma 30-40 minutos antes del coito, evita el embarazo mediante la inhibición de las enzimas en la cabeza del espermatozoide. Dicha inhibición evita la penetración de los espermatozoides a través de la membrana externa del óvulo, y llegar a la zona pelúcida y por lo tanto, la fertilización del mismo. La píldora contiene un agente purificado extraido de la hoja de la planta Gandarusa. No hay informes publicados sobre el agente biológicamente activo de la píldora. Sin embargo, según fuentes del gobierno de Indonesia los compuestos purificados, cuando son tomados por varones en forma de píldora, previenen el embarazo. La píldora se comercializó en Indonesia con prescripción facultativa en 2014. Detalles adicionales acerca de esta píldora pueden encontrarse buscando "píldora masculina Indonesia" a través de Google u otro motor de búsqueda en Internet.

Otros dos métodos anticonceptivos masculinos  están en fase avanzada de ensayos clínicos y se cree que  pronto serán aprobados para uso masculino en varios países. 

Estos son: 

I) La inhibición reversible de los espermatozoides bajo el método de orientación: RISUG. Está siendo valorado

en la India y utiliza el anhídrido maleico químico no tóxico disuelto en sulfóxido de dimetilo (DMSO). Pocos minutos después de la mezcla, la solución obtenida se inyecta en el lumen de los conductos deferentes, el producto químico polimeriza y se ancla a las paredes internas de los tubos, para de este modo, cerrarlos parcial o totalmente y evitar el paso de los espermatozoides. Además, mata a los espermatozoides cuando entran en contacto con el producto químico. El método puede invertirse de forma segura mediante la inyección de  bicarbonato de sodio que solubiliza el producto químico y lo elimina  de los conductos deferentes. El método ha sido objeto de ensayos clínicos avanzados bajo la supervisión del gobierno indio y pronto será aprobado para su uso por los varones de dicho país.

II) Un dispositivo intradeferencial introducido por investigadores chinos, bloquea el flujo de esperma a través de los conductos deferentes. Consiste en unos implantes de poliuretano preformado de malla de nylon en forma de tamiz  para capturar los espermatozoides en los conductos. El flujo de espermatozoides se puede restaurar mediante la eliminación de los implantes.

Este método ha sido objeto de ensayos clínicos multicéntricos en China con buena eficiencia y cuya  reversibilidad ha sido probada. Se espera que sea aprobado para su uso masivo en 2016.

III) Por último comentar que el método descrito anteriormente denominado RISUG está cobrando interés más allá de la India. En 2010, Parsemus, una organización sin ánimo de lucro en los EE.UU., compró los derechos internacionales de esta tecnología.

El método ha sido renombrado como Vasalgel. Al igual que en el método RISUG, una solución de anhídrido maleico se inyecta en los tubos de los conductos seminales. El producto químico se polimeriza y se convierte gel que se ancla a las paredes internas de los conductos deferentes. El gel permite que el fluido del semen pueda pasar pero frena a los espermatozoides. Pero si un varón desea restaurar su fertilidad, el gel es expulsado del conducto deferente como se explicó anteriormente. El enfoque Vasalgel ha completado la investigación básica y las pruebas de toxicología en los EE.UU., y se espera que sea aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso como anticonceptivo masculino reversible para 2017.

La última novedad en cuanto a métodos anticonceptivos masculinos se refiere, es instalar una válvula en el conducto espermático. Es el llamado "esperma-switch"  porque puede ser encendido/apagado para controlar el flujo de espermatozoides y por lo tanto, la fertilidad masculina. Esta es la nueva invención que, cuando sea aprobada, podría cambiar el futuro reproductivo de los varones.

Los lectores interesados ​​pueden encontrar más detalles sobre este método mediante la búsqueda en Internet con Google.

Para terminar, solo añadir que la disponibilidad de estos métodos anticonceptivos permitirá a muchos hombres sacar el máximo partido en el control de su fertilidad.

¿EN QUE CONSISTE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA?

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una inflamación inducida por una infección polimicrobiana (varios tipos de gérmenes distintos) que involucra al tracto genital superior femenino, incluyendo el endometrio, las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo. Afecta principalmente a mujeres jóvenes sexualmente activas.
 La EIP supone una enorme preocupación porque que puede ser causa de complicaciones tales como infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Pero el problema es que estas  situaciones pueden suceder igualmente, a pesar de  obtener una respuesta clínica a la terapia antimicrobiana. De modo que el resultado a largo plazo del tratamiento sigue siendo peor de lo esperado y las complicaciones reproductivas siguen existiendo. 

Desde el punto de vista epidemiológico, los informes indican que hay más de 750.000 casos de EIP comunicados anualmente en los Estados Unidos, predominantemente en mujeres de 15 a 29 años de edad. 
Se estima que el 4% de las mujeres en los EE.UU. habrá tenido en algún momento en su vida EIP y 1 de cada 8 mujeres con una historia de EIP, habrían tenido dificultad para quedarse embarazadas.
Sin embargo, la verdadera incidencia de la enfermedad es difícil de estimar con precisión, si tenemos en cuenta que con frecuencia no presenta muchos síntomas, siendo incluso  asintomática en muchas ocasiones, de modo que el diagnóstico definitivo puede ser difícil de obtener. 
Los datos publicados sugieren que se está produciendo en general, una disminución de las tasas de EIP en USA, probablemente debido al aumento de la detección y tratamiento de la gonorrea e infección por clamidias. 
A pesar de la tendencia, la EIP sigue siendo una infección frecuente e importante que se produce entre mujeres en edad reproductiva y que conduce a incapacidad reproductiva. 

Los factores de riesgo de la EIP son aquellos que están asociados con enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluyendo la edad (más jóvenes), el tener nuevas o múltiples parejas, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o EIP y el uso deficiente del preservativo. La ducha vaginal contribuye a los cambios de la flora vaginal, a daños epiteliales y a la alteración de la barrera mucosa cervical, por lo que es también un factor de riesgo para la EIP. Hay un discreto pero informado aumento de riesgo de EIP asociado al dispositivo intrauterino (DIU), sobre todo durante las tres primeras semanas después de la inserción del mismo, pero este riesgo se puede reducir mediante el cribado y el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual antes de la colocación.

En un trabajo publicado este año en el Sexually Transmitted Infections del British Medical Journal se presentó este estudio prospectivo titulado:

 ¿Qué mujeres jóvenes sexualmente activas están en mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica?


Según este estudio, la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es común, a menudo asintomática, y puede causar infertilidad tubárica, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Parece ser que las bacterias Chlamydia tracomatis y Neisseria gonorrhoeae pueden causar del  25-30%  de los casos. Del 1 al 2% de la EPI en el Reino Unido podría deberse al Micoplasma genital, pero hasta en el 70% de los casos de EPI no hay gérmenes patógenos encontrados.

Durante los 2004 a 2006, 2529 estudiantes fueron reclutadas de 20 universidades y distintos centros de educación de Londres. (Los centros de educación tienen estudiantes a partir de 16 años e imparten materias profesionales, tales como peluquería, así como A-levels y cursos de preparación para acceso a la universidad. Los cursos son por lo general gratuitos para los menores de 19 años). Las estudiantes fueron invitadas a participar si tenían edades igual o inferior a 27 años, sexo femenino, con experiencia sexual, no embarazadas y que no habían sido sometidas a test para detección de C. trachomatis en los tres meses anteriores. Se les pidió que rellenaran un cuestionario y que proporcionaran dos muestras vaginales tomadas por ellas mismas. Luego fueron evaluadas para M. genitalium y N. gonorrhoeae. El seguimiento del estudio duró 12 meses.

El tamaño de la muestra inicial para este estudio se vio reducido, ya que se estaba buscando el desarrollo de EIP, para el cual el cambio de pareja sexual puede ser un importante factor de riesgo de comportamiento, por ello se restringió el análisis a las mujeres reclutadas en 2004 (79%) y que respondieron a la pregunta sobre con cuántos hombres habían tenido relaciones sexuales durante los 12 meses de seguimiento. 

Los factores de riesgo evaluados fueron: 
edad inferior a 20 años, raza negra, tabaquismo, si habían sido reclutadas en una universidad o en un centro de formación continuada, la primera relación sexual antes de los 16 años, dos o más parejas al año al inicio o durante los 12 meses de seguimiento, nueva pareja durante el seguimiento, infección por C. trachomatis, M. genitalium o N. gonorrhoeae, síntomas de flujo vaginal anormal, dolor pélvico, sangrado intermenstrual o dispareunia en los seis meses anteriores al inicio del estudio.

A la luz de los resultados obtenidos, el factor de riesgo más importante para la EPI fue la infección por C. trachomatis en el estudio basal, lo que aumenta el riesgo en casi seis veces. Después de ésto, los predictores independientes de EPI fueron múltiples o nuevas parejas sexuales, tener una edad menor de 20 años, que asisten a un centro de educación superior en lugar de una universidad y síntomas de flujo vaginal o dolor pélvico al inicio del estudio.

La principal limitación de este estudio es que el diagnóstico clínico de EIP carece de sensibilidad y especificidad. Esto significa que es probable que se hayan perdido algunos casos de EIP y también que se diagnosticaron como positivos para la enfermedad a algunas mujeres que  realmente no la tenían. 
Tan sólo 32 casos de EIP fueron diagnosticados durante el seguimiento, el análisis multivariante no se consideró apropiado. En consecuencia, no podemos determinar si los factores identificados como asociados a EIP son independientes entre sí.

En comparación con otros estudios realizados previamente, el hecho de tener un mayor número de parejas sexuales y a edades más tempranas se asocia con EIP en mayor medida. También se encontró una relación significativamente superior con EIP, en mujeres reclutadas en centros educativos no universitarios, en comparación con las reclutadas en universidades. Este hallazgo puede reflejar una condición socioeconómica más baja, y también una alta proporción de adolescentes sexualmente activas, de raza negra, reclutadas en los centros de educación. En contraste con otros informes, no se observó que el tabaquismo se asociara con EIP.
Puede ser además, que el M. genitalium esté asociado a un menor número de síntomas clínicos si se compara con  los producidos por la C. trachomatis y  por lo tanto, más probabilidades de causar EIP silente.
La trascendencia de estos hallazgos tienen implicaciones tanto para la educación sanitaria, como para los programas de cribado. Los centros de educación podrían considerar la inclusión de la educación sexual como una parte obligatoria del plan de estudios. 
Estos hallazgos deberían alentar a las mujeres más jóvenes y expuestas al riesgo de EIP, a ser más conscientes de su salud sexual, practicar el sexo de forma segura y hacerse la prueba de infección por clamidias después de cada cambio de pareja sexual. 

SINDROME DE GUILLAIN BARRÉ... ¿EN QUÉ CONSISTE?

El Síndrome de Guillain Barré una enfermedad aguda de tipo inmunológico, cuya denominación médica es "poliradiculopatía desmielinizante". Se presenta típicamente como una enfermedad paralizante monofásica aguda y se ha relacionado con diversos agentes infecciosos. 
A propósito de un caso ocurrido durante el embarazo, publicado recientemente en la revista Acta Escandinava de Ginecología y Obstetricia, ofrecemos en esta entrada, un breve resumen de esta enfermedad tan poco conocida.
La incidencia en la población general se estima en 0,75-2 por cada 100.000 habitantes y por supuesto, puede ocurrir durante el embarazo de igual modo, como era de esperar.
Aunque es un cuadro de aparición bastante rara, en el caso de presentarse durante la gestación, supone un alto riesgo materno, siendo necesaria la necesidad de soporte ventilatorio. Además, la tasa de mortalidad es mayor en estos casos.
Por lo general, el Síndrome de Guillain Barré (SGB) se presenta durante las semanas siguientes al padecimiento de infecciones respiratorias o gastrointestinales.
Suele comenzar con sensaciones molestas en los dedos (disestesias) y debilidad en los músculos proximales de las extremidades inferiores. Esta debilidad puede progresar durante horas o días para comenzar a afectar a los brazos, musculos del tronco, nervios craneales y músculos respiratorios. Así pues, suele comenzar como una debilidad muscular progresiva, bastante simétrica, acompañada de disminución  o ausencia de reflejos tendinosos profundos.  En más del 80% de los pacientes aparecen parestesias en manos y pies con debilidad, y en un 70% se observa disautonomía (70%), que se manifiesta como taquicardia, 
retención urinaria y fluctuación de la presión arterial. En un 66% de los pacientes aparece dolor localizado en la parte posterior y extremidades. En ocasiones puede aparecer  hipotensión, arritmia y pérdida de la sudoración.
Durante el embarazo se produce un retraso en la presentación de los síntomas que se puede explicar porque éstos, suelen ser inespecíficos al comienzo y podrían simular los cambios fisiológicos normales propios de la gestación. También puede ocurrir que se retrase el diagnóstico por el mismo motivo.
La evaluación del diagnóstico se basa tanto en los datos clínicos, como en pruebas de laboratorio y exámenes electrofisiológicos. 
Tales criterios de diagnóstico han sido determinados por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS). 
Como se ha mencionado anteriormente, el SGB se presenta típicamente dentro de los 30 días posteriores a una infección. Se piensa que ésta desencadena una respuesta autoinmune dirigida al sistema nervioso periférico propio, en concreto, los nervios periféricos. Se ha postulado que existe un mimetismo molecular que origina la respuesta inmune anormal. 
El agente causal ha podido identificarse en dos tercios de los casos y el Campilobacter jejuni es el patógeno más comunmente asociado a esta enfermedad, seguido por Citomegalovirus. 
El tratamiento del SGB es fundamentalmente sintomático y se ha de llevar a cabo en unidades de cuidados intensivos (UCI) con un estrecho seguimiento de las vías respiratorias, funciones cardíacas y hemodinámicas. La profilaxis de posible trombosis venosa profunda (que se realiza con heparina) y la terapia física son esenciales. La indicación de plasmaféresis o la administración de la inmunoglobulina intravenosa están sobradamente aceptadas.
El manejo del SGB en la población embarazada requiere una  asistencia multidisciplinar que implique neurólogos, obstetras y anestesiólogos y por lo general, el tratamiento es igual al de la población no embarazada, aunque se presentan muchas preocupaciones, dudas y cuestiones relativas tanto a la madre como al feto, el tipo de parto y el uso de anestesia y analgesia.
La decisión del alumbramiento debe basarse principalmente en el estado de la madre y del feto, de modo que ante la posibilidad de un parto prematuro, se indicará un ciclo de corticosteroides prenatales. El SGB no es una indicación absoluta para el parto por cesárea, así pues, el tipo de parto se debe decidir de forma individual, y sobre todo, basado en indicaciones obstétricas. La anestesia se debe elegir en función del estado de la madre y será estrechamente planeada por un anestesiólogo.

CANCER DE OVARIO

El pasado domingo 8 de Mayo se conmemoró el Día Mundial del cáncer de Ovario. Tanto pacientes como médicos perciben habitualmente el cáncer de ovario como una enfermedad altamente mortal. Y ello es debido, fundamentalmente, a que la mayoría de las pacientes se diagnostican en estadios avanzados, por lo que el pronóstico es generalmente malo. 
El cáncer ginecológico supone el 14 % de todos los cánceres, después de mama, digestivo y pulmón. El cáncer de ovario es menos frecuente que el de endometrio pero es más grave y mortal. La supervivencia a 5 años depende de la precocidad del diagnóstico, es decir, de lo pronto o tarde que se detecte; de manera que será de un 75% para los diagnosticados en fases iniciales y de un 25% en fases tardías. El problema es que se suele diagnosticar tarde y a día de hoy no existen programas de screening aceptables para detectarlos de forma precoz.
Aunque la mayoría de las mujeres diagnosticadas con 
cáncer de ovario avanzado morirán de la enfermedad, el
comportamiento biológico del cáncer de ovario es bastante variable. Incluso algunas de las pacientes de alto riesgo, con
cáncer de ovario pueden sobrevivir, con buena calidad de vida, más de 5 años.
Intentando enfocarnos en la supervivencia de estas pacientes, sobre todo en aquellas que logran vivir más años, los datos que os presentamos en esta entrada son realmente importantes para el asesoramiento de dichas enfermas. Porque en verdad, hay una escasez de datos a largo plazo de las supervivientes de cáncer de ovario, ya que muy pocos  estudios clínicos basados ​​en la población con esta enfermedad, se extienden más allá de 5 años.
Para analizar entonces, las características que podemos observar a largo plazo en estos casos, ha sido realizado un estudio transversal descriptivo y retrospectivo en California USA, sobre la supervivencia del cáncer epitelial de ovario, basandose fundamentalmente en el Registro de Cáncer de California. Dicho registro es el mayor en lo que al cáncer se refiere, y que está basado en la población de los Estados Unidos de Norteamérica. Contiene información demográfica,  de diagnóstico, tratamiento y antecedentes médicos
de todos los cánceres diagnosticados en los residentes de California, que son de notificación obligatoria en este estado desde 1988. Para garantizar el seguimiento de estado vital actual y la causa de la muerte, la base de datos está vinculada anualmente a los certificados de defunción, altas hospitalarias, archivos de cuidados médicos, Seguridad Social, y otras bases de datos administrativas...

 Para este análisis se identificaron a todas las pacientes que residen en California y con cáncer de ovario diagnosticado entre 1994 y 2001. Se recogieron todos los datos sobre las mismas: información demográfica (edad, raza, etnia, nivel socioeconómico, ...), año de diagnóstico, características del cáncer (estadio en el momento del diagnóstico, grado tumoral, histología) y hospital. Las pacientes fueron seguidas hasta el 31 de diciembre de 2011, lo que supuso al menos 10 años de seguimiento para todas las que sobrevivían. 
Las características de las pacientes que sobrevivieron más de 10 años (supervivientes a largo plazo) fueron comparadas con otros tres grupos: 
Las que vivieron menos de 2 años, las que sobrevivieron al menos 2, pero no más de 5 años, y las que lo hicieron al
menos 5 pero no más de 10 años. Sólo las pacientes para
las que el cáncer de ovario fue el primer o único diagnóstico de cáncer fueron incluidas. Las pacientes diagnosticadas en la autopsia eran excluidas del análisis.
 Los resultados que arrojó este estudio fueron los siguientes entre otros:
Un total de 11.541 mujeres que residen en California fueron
diagnosticadas de cáncer de ovario epitelial invasivo
durante el período de 1994 a 2001. 
Aproximadamente una cuarta parte de las pacientes eran menores de 50 años. La mayoría eran no hispanas blancas; menor número eran hispanas, asiáticas, de Las islas del Pacífico, y negras no hispanas. Casi todas las pacientes residían en una zona urbana (97%). Había casi el doble de casos clasificados como de grado III y IV que de grado I y II. Sesenta y siete por ciento se encontraban en  estadios III y IV, y sólo aproximadamente el 20% estaban en estadio I, del resto no se supo el estadiaje exacto. 
La mayoría de las pacientes sobrevivieron menos de 5 años; sin embargo, el 31% sobrevivió más de 10 años (supervivencia a largo plazo). 
Casi la mitad de  las que sobrevivieron a largo plazo tenían entre 18 y 50 años,y sólo el 13% de ellas, estuvieron entre las que sobrevivieron menos de 2 años, lo que quiere decir que las jóvenes presentaron mejor supervivencia. 
El grupo de hispanas y mujeres de las islas de Asia y Pacífico tuvieron una mayor proporción de supervivientes a largo plazo que los otros grupos. 
El mayor porcentaje de pacientes que sobrevivieron durante al menos 2 años residían en barrios de nivel socioeconómico alto y un mayor número de ellas fueron atendidas en
hospitales que tratan más de 40 casos durante el periodo de estudio.
Aunque la mayoría de las que sobrevivieron a largo plazo tenía cáncer en estadio I, el 32,4%  estaban en etapas III y
IV de la enfermedad en el momento del diagnóstico. El grado del tumor también varió significativamente, con un predominio de cánceres de bajo grado en las mujeres que vivieron más de 10 años. Si las pacientes con grado desconocido se eliminan, aproximadamente el 58% de las
supervivientes a largo plazo tenían grados I y II de cáncer.
Además, la supervivencia a largo plazo fue favorable para los de estirpe endometrioide, de células claras y mucinoso. 
En términos generales, este estudio proporcionó una oportunidad única para examinar las características de las mujeres que sobreviven a largo plazo después de padecer  un cáncer epitelial de ovario, ya que comúnmente se piensa que es una enfermedad altamente mortal. Siempre ha existido una información bastante escasa acerca de las mujeres que sobreviven más de 10 años a esta enfermedad, 
si tenemos en cuenta que la mayoría de los estudios están
limitados a 5 años. 
Lo más sorprendente fue que casi un tercio de las pacientes con cáncer de ovario eran superviventes a largo plazo, lo cual es muy importante para el asesoramiento sobre el pronóstico.
Lo que era de suponer es que la biología tumoral (estadio del cáncer, grado e histología) tenía fuertes asociaciones con la supervivencia.
Como era de esperar, las pacientes con cáncer en estadio I tuvieron mayor probabilidad de supervivencia a largo plazo, lo que seguramente refleja que muchas estén realmente curadas de su enfermedad.
Se identificaron cuatro factores de riesgo independientes que se asociaron con la supervivencia en el cáncer de ovario en etapa temprana: edad, estadío, grado de malignidad y citología peritoneal: 
Las pacientes con riesgo bajo (no presentaron ninguno o solo uno de los factores de riesgo) tuvieron una supervivencia a los 5 años del 88% en comparación con el grupo de alto riesgo 75% (tres o cuatro factores presentes); sin embargo, todas estas pacientes recibieron quimioterapia coadyuvante.
Las pacientes con cánceres epiteliales grados 1 o 2 tenían
el doble de probabilidades de sobrevivir más de 10 años que aquellas con grados 3 o 4. Así pues, los tipos histológicos que se asocian con mayor supervivencia a largo plazo son  el endometrioide,el de células claras y el mucinoso. Muchos cánceres de células claras se encuentran en estadios tempranos y a menudo asociados a endometriosis y, por tanto tienen un mejor pronóstico que los cánceres serosos de alto grado.
En contraste, en estadios avanzados, el cáncer de células claras tiende a tener una peor supervivencia en comparación con los cánceres serosos de alto grado, probablemente porque son más resistentes a la quimioterapia.
Uno de los hallazgos más inesperado fue que casi un tercio de todas las supervivientes a largo plazo, estaba en etapas III y IV del cáncer epitelial, incluyendo aquellas con cánceres serosos. La explicación de ésto no está del todo clara, pero hay varias posibilidades:
- La mejora en las técnicas quirúrgicas que se traducen en un alto porcentaje de pacientes con enfermedad residual mínima, que han mejorado los resultados. 
- El uso de quimioterapia intraperitoneal más intravenosa coadyuvante han sido asociadas a una supervivencia prolongada con una media global de 110 meses.
- Las pacientes con cáncer de ovario que son portadoras de la mutación  BRCA1 o BRCA2 han mostrado mayores supervivencias si las comparamos con las que no tienen estas mutaciones.
De acuerdo con estudios anteriores, la edad tenía una gran influencia sobre la supervivencia global en el cáncer de ovario epitelial y las que más vivían, solían ser mujeres menores de 50 años de edad. Además, las pacientes jóvenes son más propensas a tener estadios iniciales y cánceres epiteliales de bajo grado. Todo ello apunta a un comportamiento biológico más favorable aunque también, el hecho de ser joven puede permitir que se toleren cirugías y quimioterapias más agresivas y por ello, presentaron supervivencias más largas, aún en estadíos más avanzados o con cánceres de alto grado.
No obstante, la supervivencia a largo plazo puede traer sus propios desafíos y no solo la recurrencia de la propia enfermedad, ya que los estudios han demostrado a lo largo del tiempo que las pacientes con cáncer de ovario tienen problemas de ansiedad, fatiga, transtornos sexuales y sociales entre otros, que deben ser susceptibles de atención apropiada.