VIRUS ZIKA Y EMBARAZO, INFORMACIÓN DE ACTUALIDAD

De nuevo nos encontramos ante una alarma social como ocurrió hace unos meses con el virus de Ebola, pero en este caso, nos preocupa especialmente porque aunque el cuadro clínico que se produce es de tipo gripal y en general leve, sin embargo si se adquiere la infección durante el embarazo, la cosa cambia, de tal modo que algunas de las consecuencias más serias que podemos encontrarnos son las graves malformaciones fetales que se pueden producir en esos casos.
El virus Zika se aisló por vez primera en 1947 en un bosque ugandés (Africa), y se sabe que es transmitido por un mosquito de la familia Aedes, en concreto: Aedes aegypti.
El periodo de incubación del virus es de 3 a 12 días aproximadamente y de cada cinco infectados solamente uno desarrolla síntomas, que en general son leves: fiebre,     conjuntivitis, dolores musculares, exantema, artralgias...
Nada de esto hubiera llamado la atención de no ser porque el 17 de noviembre de 2015, la Organización Mundial de la Salud emite una alerta epidemiológica por el aumento de casos de microcefalia en el estado de Pernambuco al nordeste de Brasil y su posible asociación con el virus del Zika. Si lo habitual, comunicado por este país eran 10 casos de microcefalia por año, en el primer informe epidemiológico de 2016, se publica que desde comienzos de 2015 hasta esta fecha se han notificado 3.174 casos de microcefalia y alerta sobre su posible relación con la epidemia del  virus Zika.

Según las recomendaciones provisionales elaboradas por el American College of Obstetricians and Gynecolgists (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) y publicadas este mismo año,  los primeros casos de infección por Zika se informaron en mayo de 2015, en América del Sur y desde entonces se ha extendido por todo el continente americano. Los sitios web del organismo CDC ( Centro para el control y prevención de enfermedades) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publican y mantienen actualizada la lista de las zonas donde se ha identificado la transmisión del virus Zika. 
Con respecto a la cuestión que más nos interesa aquí, no se sabe si las mujeres embarazadas están en mayor riesgo de infección que las mujeres no embarazadas.
Lo que parece estar claro es que el virus Zika adquirido  durante el embarazo se ha asociado con defectos congénitos, específicamente microcefalia significativa. La transmisión de virus Zika en el feto se ha constatado en los tres trimestres; de modo que en ARN del virus se ha detectado en el tejido fetal de abortos tempranos, líquido amniótico, recién nacidos a término y en la placenta. Sin embargo, desconocemos la mayoría de los datos del virus Zika en el embarazo, entre los que se incluyen la incidencia de la infección por el virus Zika entre las mujeres embarazadas en las zonas endémicas, la tasa de transmisión vertical (de madre a hijo) y la velocidad con la que los fetos infectados manifiestan complicaciones tales como microcefalia o muerte. La ausencia de esta información importante hace que la toma de decisiones como por ejemplo: viajar a zonas endémicas o diagnosticar la infección materna, sea difícil. Actualmente, no existe una vacuna o tratamiento para esta infección.

GUÍAS DE PREVENCIÓN.-

En términos generales:

1º.- Evitar la exposición es la mejor prevención. Las mujeres embarazadas deben evitar/retrasar los viajes a las zonas endémicas, donde los brotes Zika están produciéndose, siempre que sea posible. Las mujeres que están pensando quedarse embarazadas o que crean que pueden estarlo, también deben evitarlo. 
2º.- Visitar los sitios web de CDC y OPS para las consultar actualizaciones sobre los países afectados.
3º.- Cuando se viaja a zonas donde se ha publicado infección por virus Zika, se han de tomar todas las precauciones necesarias para evitar las picaduras de mosquitos, como repelente de insectos, cubrir la piel expuesta, permanecer en áreas con aire acondicionado  y  aplicar permetrina a la ropa.
Los repelentes de insectos, incluyendo aquellos con DEET (N-dietil-meta-toluamida) y permetrina pueden ser utilizados con seguridad durante el embarazo.
Estas medidas de protección deben ser realizadas tanto de día como de noche, si tenemos en cuenta que el mosquito Aedes aegypti pica principalmente durante el día, así como al anochecer y amanecer. 

Tratamiento de mujeres con antecedentes de haber viajado a un área endémica de virus Zika

Los ginecólogos, así como otros sanitarios deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre los viajes recientes que hayan podido realizar, sobre todo a zonas infectadas. Las mujeres que viajaron durante el embarazo a una zona endémica del virus Zika deberán ser evaluadas, puesto que es realmente importante diagnosticar e identificar los fetos afectados para permitir la ayuda y consejo apropiados a las pacientes.
 Según estas guías americanas, la interrupción del embarazo o bien, el parto en un centro apto para ello podría estar estar justificada en el contexto de los resultados de las pruebas, la edad gestacional, y la gravedad de los hallazgos ecográficos.
El estudio de las mujeres que han estado expuestas al virus Zika variará en función de si se manifiestan o no los síntomas y la sincronización de los mismos; sin embargo, la valoración del feto en busca de infecciones y/o anomalías debe realizarse independientemente de los síntomas maternos o resultados de las pruebas.

Tratamiento de mujeres con síntomas clínicos de infección por virus Zika dentro de las dos semanas después del viaje zonas endémicas

Estas mujeres deberán hacerse la prueba para detectar la infección del virus Zika. El estudio comienza con el análisis de  sangre materna usando la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa de suero (RT-PCR). Una PCR positiva en estas pacientes se considera diagnóstico positivo de infección por el virus Zika.  Las pruebas de RT-PCR en suero materno sólo serán positivas durante un breve período, cuando la persona infectada tiene viremia (virus en la sangre), y que va de 3 a 7 días desde el inicio de los síntomas. La Inmunoglobulina M (IgM) y los anticuerpos neutralizantes también pueden evaluarse para diagnosticar la infección por el virus Zika en sangre, 4 días después del inicio de la enfermedad. 

El estudio fetal como se describe a continuación debe llevarse a cabo en todas las mujeres expuestas con síntomas, independientemente de los resultados de las pruebas maternas, porque dada la limitada ventana aparente de viremia, si la prueba es negativa no se puede descartar la infección materna o fetal.

Evaluación de las mujeres sin síntomas durante o dentro de las dos semanas de viaje

Los análisis habituales de estudio de infección materna por virus Zika no están indicados en este grupo; sólo se recomendarían en embarazadas con alteraciones en la ecografía.

Evaluación fetal

Se recomiendan ecografías seriadas en casos de evidencia de infección materna, en caso contrario se pueden hacer cada 3 o 4 semanas.

Los estudios ecográficos deben centrarse en la aparición de hallazgos tales como calcificaciones intracraneales y microcefalia, ya que esas  son las anomalías que se han publicado con mayor frecuencia en los embarazos afectos.

Estas ecografías seriadas se recomiendan en el contexto de una infección materna y deben ser consideradas incluso en aquellos casos en los que solamente se ha constatado exposición al virus, porque la historia natural de la infección por el virus Zika en el útero no se conoce, y las manifestaciones clínicas son inciertas. Por lo tanto, una ecografía puede ser tranquilizadora, particularmente si realiza cercana al momento de la infección, aunque no  impide que más tarde exista una cierta preocupación, ya que se han descrito casos positivos de manera retardada.

Cuando la imagen hace sospechar de infección fetal, se considera la realización de una amniocentesis para la detección del virus Zika de líquido amniótico. Si bien se supone que la carga viral en el líquido amniótico es similar a la de suero materno, esto no es cierto. Tampoco se sabe cuánto tiempo después de que una mujer embarazada se infecte, puede transmitir el virus al feto o durante cuánto tiempo habrá líquido amniótico PCR positivo.

Otras consideraciones

Aunque se ha constatado la presencia de Zika en la leche materna, solamente se ha observado en cantidades muy pequeñas y es poco probable que sea perjudicial para el recién nacido. No se conoce infección a través de la vía oral.

Los beneficios de la lactancia materna pueden ser mayores que los posibles riesgos neonatales. Por lo tanto, la recomendación es que las mujeres deben continuar con la lactancia.