ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

jueves, 12 de marzo de 2015

Glaucoma y Embarazo






El día 12 de Marzo está dedicado a todas aquellas personas que padecen Glaucoma. Desde este blog queremos contribuir a mejorar el manejo de esta enfermedad desde nuestra especialidad. Creemos que es realmente útil transmitir las últimas consideraciones con respecto al tratamiento del glaucoma en mujeres embarazadas publicadas en la revista norteamericana Current Opinion of Ophtalmology en el 2014. 
El glaucoma es una importante causa de ceguera irreversible en todo el mundo y aunque es más frecuente a partir de la cuarta década de la vida, es una patología que se puede presentar, y de hecho lo hace, mucho antes. De este modo, nos vamos a encontrar con no pocos casos de mujeres gestantes, en tratamiento para el glaucoma, y debemos conocer el manejo y las pautas más adecuadas en cada caso.
Cuando hablamos de glaucoma, no nos ceñimos a una sola enfermedad, pues son, en realidad, un grupo de enfermedades y no un proceso patológico único que tienen como denominador común, el daño en la cabeza del nervio óptico. Dicho daño estructural se asocia con la pérdida progresiva del campo visual que acabará en muchas ocasiones, en última instancia, si se deja evolucionar sin tratamiento, en ceguera irreversible. Uno de los factores de riesgo más importantes del glaucoma (aunque no es el único) es la elevada presión intraocular y practicamente el único que podemos modificar mediante los tratamientos hipotensores tópicos (colirios). La retirada del tratamiento en mujeres durante el embarazo y la lactancia es un reto por muchas razones. Dadas las restricciones éticas y legales relacionadas con los ensayos clínicos en este grupo de pacientes, los datos científicos son escasos, y proceden mayoritariamente de la publicación de casos clínicos aislados o de estudios en animales de experimentación.
El tratamiento del glaucoma durante el embarazo ha sido uno de los "trending topic" de congresos y reuniones de oftalmólogos que se dedican al glaucoma en los últimos años.
Según este artículo, las cuatro claves a tener en cuenta en mujeres en edad de gestar y con glaucoma son:
1.- La presión intraocular suele disminuir durante el embarazo en mujeres sanas debido al influjo hormonal, sin embargo se han publicado casos de incremento de presión intraocular en mujeres con glaucoma previo.
2.- El asesoramiento preconcepcional en mujeres en edad de gestar es fundamental para partir de una situación basal óptima.
3.- El mayor riesgo del tratamiento del glaucoma tendrá lugar durante el primer trimestre de embarazo que es cuando tiene lugar la organogénesis del embrión.
4.- La terapia médica para el glaucoma debe ser seleccionada en función de las directrices de la FDA (agencia norteamericana de alimentación y medicamentos).

Antes de nada, cabe destacar que en presencia de una presión intraocular incontrolada y sobre todo, en el contexto de una enfermedad avanzada, el tratamiento con láser, o incluso la cirugía deberían ser realizados antes del posible embarazo; de este modo evitaremos los riesgos derivados de la medicación o la toxicidad de la anestesia, en caso de tener que operar durante la gestación.

La FDA ha clasificado la medicación para el glaucoma en términos de seguridad durante el embarazo, en varias categorías:
La categoría A no existe, de momento, para la medicación antiglaucomatosa, ya que se requieren estudios en humanos en los que se demuestre seguridad.
La categoría B significa presumiblemente seguridad, basandose en estudios con animales. Dentro de esta se encuentran la brimonidina y la dipivefrina.
La categoría C se aplica para medicaciones que han mostrado efectos adversos en estudios con animales pero no ha datos disponibles en estudios humanos. Dentro de esta se encuentran los betabloqueantes, los análogos de las prostaglandinas, los inhibidores tópicos y orales de la anhidrasa carbónica y los parasimpáticomiméticos.
La categoría D incluye aquellas medicaciones que se consideran inseguras y han demostrado riesgo para el feto en estudios con humanos.
La categoría X incluye medicación altamente insegura, con evidencias demostradas de malformaciones de nacimento en humanos.
Ningún fármaco destinado al tratamiento del glaucoma se considera dentro de estas dos últimas categorías.

Betabloqueantes
Atraviesan la placenta y pueden ocasionar bradicardia y arritmia fetales. Se ha publicado un caso de apnea en un recién nacido. Sin embargo, muchos especialistas se decantan por estos fármacos, pues llevan mucho tiempo usándose y por ello la experiencia es amplia. Tampoco se han descrito efectos secundarios importantes derivados de su uso. Se pueden utilizar a dosis bajas y con menor frecuencia: timolol 0,1% gel una vez al día. La concentración de estos fármacos en leche materna es controvertida; pues hay estudios que dicen que es alta y otros que no... Habrá que poner especial atención en aquellos casos de niños con algún tipo de enfermedad cardiovascular.

Alfa 2 agonistas
Es de primera línea durante el embarazo porque es bien tolerado, sin embargo habrá de ser suspendido en el período cercano al parto; pues es bien conocido que causa depresión en el sistema nervioso central del recién nacido y apnea, ya que atraviesa la barrera hematoencefálica. Se secreta también por la leche materna, por lo tanto debe ser evitado durante ese tiempo.

Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica
Se han publicado casos de Teratoma sacrocoxígeo y Acidosis tubular renal transitoria en neonatos cuyas madres habían sido tratadas con acetazolamida oral durante el embarazo. Sin embargo, se han publicado otros estudios en los que no se observaron efectos adversos. Los niveles en plasma de neonatos expuestos a través de la leche materna parecen ser bajos. Por ello, la Academia Americana de Pediatría ha aprovado su uso durante la lactancia, aunque con control riguroso.

Agentes colinérgicos
Este tipo de medicación no suele ser usada de forma generalizada hoy en día, y menos por pacientes jóvenes. No se ha observado efectos secundarios, tras el uso de los mismos durante los cuatro primeros meses de gestación, pero han de ser evitados durante la lactancia, ya que se han publicado casos de hipertermia, nerviosismo y convulsiones en neonatos.

Los análogos de las prostaglandinas
Atraviesan la barrera placentaria y es sabido que pueden producir contracciones uterinas, pudiendo provocar el parto o producir abortos. Aunque se han publicado casos de malformaciones tras el uso de prostaglandinas vaginales y orales, no se han observado alteraciones con el latanoprost (análogo de las prostaglandinas en colirio). en cualquier caso, deben ser evitados durante todas las fases del embarazo y pueden ser una alternativa razonable durante la lactancia.

Formas de administración de la medicación
Para minimizar los efectos secundarios de estos medicamentos en colirios tenemos alguns "trucos" muy eficaces:
- Muchos fármacos están disponibles en concentraciones más bajas, sin que haya diferencias en la eficacia.
- Cambio en la frecuencia de administración (una vez al día)
- La absorción sistémica puede ser minimizada mediante técnicas de oclusión de del conducto naso-lagrimal con la simple presión en esa zona de un dedo o bien, cerrando los párpados.
- El uso de tapones temporales para los puntos lagrimales puede ser otra opción.

Tratamientos con láser
La trabeculoplastia láser es una alternativa muy razonable a las medicaciones previamente mencionadas, ya sea antes o durante la gestación. Tiene como inconvenientes que no es una solución potente para reducir la presión intraocular de forma drástica y rápida; es además poco eficaz en algunos tipos de glaucoma juvenil y formas refractarias.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es la mejor alternativa cuando la enfermedad progresa, la presión intraocular no está adecuadamente controlada con fármacos y/o láser.
Sin embargo, una intervención quirúrgica de glaucoma durante el embarazo supone un reto por sus implicaciones anestésicas, posturales (decúbito supino/ boca arriba), uso de antimetabolitos y tratamiento tras la cirugía.
La anestesia general conlleva riesgo tanto para la madre como para el feto: hipoxemia y asfixia causadas por disminución en el flujo intrauterino, hipotensión materna, depresión cardiovascular o del sistema nervioso central del feto por el paso placentario de los fármacos anestésicos, exposición a potenciales teratógenos, riesgo de parto prematuro...
La mayoría de las intervenciones de glaucoma se realizan con anestesia local, y la droga de elección es la lidocaina ya que con otras como la bupivacaina se ha observado bradicardia fetal.
En general, lo mejor es realizarla después del primer trimestre, aunque durante el segundo o tercer trimestre será más comprometido para la madre, ya que al estar en decúbito supino, se puede inducir una hipotension profunda por compresión de la aorta y/o cava por un útero grávido de gran tamaño.
El tratamiento postquirúrgico podrá ser eritromicina (categoría B) y corticoides en colirio.

En conclusión, el tratamiento del glaucoma durante el embarazo requiere un cuidadoso seguimiento, una valoración de la severidad del glaucoma y un adecuado conocimiento del perfil de seguridad de las distintas posibilidades de tratamiento. Lo ideal sería realizar una planificación preconcepcional. En algunos casos no será necesario tratamiento dada la bajada de presión típica del embarazo, y en otros será al contrario, teniendo que valorar exhaustivamente las pautas indicadas por los protocolos aprobados en los distintos países.
En cualquier caso requiere de un enfoque multidisciplinar: oftalmólogos, obstetras y perinatólogos.













miércoles, 4 de marzo de 2015

La Ecografía Obstétrica: guía de ayuda para comprender mejor (PARTE 2)

ECOGRAFIA DOPPLER

Todos hemos oido hablar del efecto Doppler en alguna ocasión. Dicho efecto fue descrito por vez primera en 1842 por el físico y matemático austriaco Christian Doppler y se refiere al describirlo, a la variación aparente de la frecuencia de una onda luminosa o sonora a medida que el orígen de esta onda se acerca o aleja del observador. El ejemplo típico que se utiliza para explicarlo es el cambio "aparente" del sonido de un tren o una sirena cuando se acerca o se aleja del observador que está estacionario. 
Las aplicaciones clínicas del efecto Doppler son enormes y nos permiten obtener una amplia información para el diagnóstico de enfermedades en el área cardiovascular. 
El papel de la Ecografía Doppler en Obstetricia es, hoy en día, fundamental en un estudio ecográfico fetal completo y correcto. Porque el desarrollo que se ha producido en la tecnología del ultrasonido Doppler en los últimos años, ha permitido una gran expansión en su aplicación en Obstetricia, sobre todo en el área de evaluación y seguimiento del bienestar fetal, el retraso del crecimiento intrauterino y en el diagnóstico de enfermedades cardíacas.
Lo que vamos a estudiar son las características del flujo sanguíneo en los vasos (arteriales y venosos) y corazón fetales aunque también se valoran algunos de los vasos maternos como la arteria uterina. Observaremos la velocidad de flujo y si éste está disminuido, particularmente en la fase diastólica de un ciclo cardíaco, se asocia a compromiso fetal en la arteria umbilical. Para medir la magnitud de dicho compromiso se utilizan una serie de índices que se basan en la relación entre las velocidades del flujo sanguíneo durante las ditintas fase del ciclo cardíaco.
Los vasos comunmente estudiados son la arteria umbilical, la aorta, las cerebrales medias, la uterina y el ductus venoso.
Se utilizan mapas de color para representar la columna de sangre en tiempo real y será azul o rojo en función de la dirección del flujo. A esta aplicación se le llama Doppler color, y es particularmente indispensable en el diagnóstico de defectos cardíacos fetales y en la evaluación de las respuestas hemodinámicas a la hipoxia o falta de oxígeno fetal y anemia.
La aplicación llamada Power Doppler es todavía más reciente. En este caso, se utiliza la información obtenida de la amplitud de la señal Doppler en vez de la velocidad de flujo, para poder visualizar el flujo lento en los vasos sanguíneos más pequeños.
La exploración Ecografía Doppler puede realizarse tanto con la sonda abdominal como con la vaginal o endocavitaria, pero se realiza a partir del segundo trimestre de embarazo porque la potencia de ultrasonidos emitida es mayor y no se aconseja su uso durante el primer trimestre.
Por último, no es necesario tener un aparato de Doppler, ya que estos sistemas están integrados en los ecógrafos modernos.


ECOGRAFIA 3D/4D

La ecografía 3D no es más que una imagen en tres dimensiones de la parte que se está escaneando en ese momento. Es en realidad, una recomposición a partir de una serie de imagenes capturadas por el tranductor que son procesadas y se presentan como una imagen en tres dimensiones. Para poder conseguirlas, es necesario disponer de unas sondas o transductores y un software especiales cada vez más optimizados. 
Desde el punto de vista comercial se ha convertido en un reclamo publicitario importante para algunas empresas que se dedican a la realización de las mismas. Son las denominadas "Ecografías emocionales". Porque una buena imagen en tres dimensiones es impresionante para los padres, además, desde el punto de vista clínico, puede ayudar a apreciar mejor ciertas anormalidades, o bien, la ausencia de las mismas. Ya se están publicando desde hace algún tiempo, muchos estudios que aportan evidencia de su utilidad en el diagnóstico de malformaciones congénitas, incluso de pequeño tamaño como espina bífida, labio leporino/paladar hendido o polidactilia. Otras características más sutiles, como implantación baja de las orejas, dismorfia facial, malformaciones en los pies o cardíacas pueden ser mejor estudiados, lo que nos permite realizar un diagnóstico más eficaz de anomalías cromosómicas. Sin embargo, depende en gran medida de la habilidad del ecografista y también de otros factores como la cantidad de líquido amniótico, la posición del feto o del grado de obesidad materna.
La ecografía 4D no es más que una 3D en movimiento. Es realmente tentador para los padres poder ver las caras y los movimientos de sus hijos antes de nacer, y es por ello por lo que se han hecho tan populares.
En cualquier caso, todavía hoy, la mayor parte del diagnóstico se realiza con el modo 2D aunque las exploraciones 3D/4D son, como el Doppler, una herramienta adicional y ya se está demostrando su gran potencial en la investigación y en el estudio de la embriología fetal.


Número de exploraciones recomendadas

No existe ninguna regla a seguir en cuanto al número de exploraciones que una mujer debe tener durante su embarazo.
De forma habitual, la primera ecografía se realizará en torno a la semana 7 para confirmar el embarazo, descartar embarazo ectópico o molar, confirmar la pulsación cardíaca y medir la longitud craneo-caudal para establecer la data.
La segunda exploración ecográfica se suele realizar en la semana 18 a 20, sobre todo descartando malformaciones congénitas, presencia de embarazos múltiples, evaluación del crecimiento fetal, posición de la placenta etc.
Algunos ginecólogos-ecografistas realizan, antes de ésta, una exploración de cribado en la semana 11 a 14 para medir la translucencia nucal y valorar el hueso nasal, incluso detectar insuficiencia de la válvula trcúspide del corazón que ayudan en la sospecha de un posible Síndrome de Down. Es entonces cuando se indican los análisis de sangre pertinentes para el diagnóstico de dicha anomalía.
Una nueva ecografía se realizará en torno a la semana 32 o incluso después para valorar el tamaño y estimar el peso del feto y así observar el ritmo de crecimiento, para seguimiento de anomalías ya detectadas, posición placentaria. En las fases tardías del embarazo se requerirán más exploraciones si se evidencia retraso en el crecimiento intrauterino y en estos casos, el estudio Doppler es realmente fundamental. 
En cualquier caso, el número de exploraciones dependerá de si en un análisis anterior se han observado ciertas anomalías y es lo que se conoce como exploración de NIVEL II. Los exámenes más exhaustivos se deben realizar en clínicas con mayor experiencia y con equipos mejores y más modernos.
No obstante, lo que parece tener un mayor consenso entre profesionales es la ecografía de la semana 18 a 20.


¿ Qué pasa con la seguridad?

La primera vez que fueron utilizados los ultrasonidos en una mujer embarazada fue hace más de 40 años. A diferencia de los rayos X, no existe en este caso radiación ionizante y por tanto no hay toxicidad para el embrión y/o feto. El uso de ultrasonidos de alta intensidad se asocia a efectos de "cavitación" y "calentamiento" y ésto se se ha observado en situaciones de laboratorio pero nunca se ha documentado hasta el momento en situaciones reales ni en humanos ni en animales. Lo único que se recomienda es tener precauciones en el uso del Doppler pulsado durante el primer trimestre de embarazo. En cualquier caso, el mayor riesgo derivado de la ecografía está en la falta de realización por personal suficientemente preparado y cualificado para ello y con equipos muy básicos que no permiten diagnósticos certeros en algunas ocasiones.
Ha de ser tenido en cuenta que la ecografía prenatal NO puede diagnosticar todas las malformaciones y problemas del feto, de hecho, las estadísticas vislumbran unas cifras que oscilan del 40 al 98% según las series, por lo que nunca se debe interpretar un informe ecográfico normal como una garantía de que el futuro recién nacido va a ser completamente normal. Hay anomalías muy difíciles de diagnosticar y por ello es también difícil estar completamente seguro de ello. Algunas situaciones como la hidrocefalia pueden no haber sido evidentes en la exploración anterior. En otros casos depende de la posición del feto en el útero materno ya que según esté situado se observará mejor o peor la cara, la columna vertebral o  ciertos órganos como el corazón y en ocasiones habrá que repetir la prueba con la esperanza de que el feto se haya movido. Como antes hemos señalado, es fácil obtener imagenes muy buenas en pacientes delgadas y con mucho líquido amniótico y muy borrosas en pacientes obesas o con poco líquido. Y para finalizar y como en casi todo, es fundamental la habilidad, la formación, el talento y el interés del ecografista, un buen equipo de ecografía y tiempo suficiente para llevar a cabo la prueba con tranquilidad.