ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

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domingo, 21 de mayo de 2017

SUELO PÉLVICO SANO: IMPORTANCIA DEL ENTRENAMIENTO PRECOZ DESPUES DEL PARTO


El objetivo principal del estudio que presentamos en esta entrada, fue investigar si y hasta qué punto la contracción muscular del suelo pélvico provoca dolor perineal en las mujeres poco después del parto y nueve semanas después. Secundariamente se registraron que actividades de la vida diaria provocan dolor perineal poco tiempo después del parto y nueve semanas más tarde. También se investigó la influencia de la paridad (haber tenido partos anteriores), las características antropométricas del recién nacido, la medicación para el dolor y la disfunción del suelo pélvico preparto o antes del parto en la prevalencia del dolor perineal. 
Se diseñó un estudio longitudinal observacional. Las 230 pacientes del estudio fueron reclutadas los primeros 6 días después del parto en la sala de maternidad del Hospital Universitario de Amberes. Tener conocimientos adecuados de la lengua holandesa, francesa o inglesa era un requisito previo para la inclusión. El criterio de exclusión fue la presencia de catéter permanente de vejiga. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las mujeres participantes.
El cuestionario realizado inmediatamente después del parto incluía:
la fecha de parto, las características de la madre y el recién nacido, el número de partos y embarazos. 
Las características del parto más reciente (trauma perineal, uso de analgesia epidural y método de parto) se obtuvieron a través de los registros médicos del hospital. 
Se preguntó a las participantes si alguna vez experimentaron incontinencia urinaria antes y/o durante el embarazo (sí o no). Las molestias del postparto que se valoraron consistieron en la presencia de presión abdominal durante la micción (esfuerzo), dolor durante la micción y defecación y la intensidad de este dolor (escala visual analógica (EVA) de cero a diez, cero = sin dolor, diez = el peor dolor). Las pacientes también fueron interrogadas sobre el uso de laxantes y analgésicos. Finalmente, se invitó a las mujeres a señalar la localización del dolor perineal en una imagen donde se presentó la ilustración de una vulva. 
El examen clínico fue realizado por un fisioterapeuta especializado en SUELO PELVICO. Se evaluaron las actividades con riesgo de provocar dolor: actividades de la vida diaria  y contracciones musculares del suelo pélvico. 
Además se les pidió que realizaran tres contracciones y relajaciones consecutivas. Las mujeres que no consiguieron realizar las contracciones musculares de suelo pélvico de manera correcta después de tres intentos consecutivos, recibieron instrucciones verbales sobre cómo contraer los músculos del suelo pélvico y luego fueron revaluadas. 
Todas las participantes fueron contactadas por teléfono o por correo electrónico alrededor de nueve semanas después del parto. Se preguntó si todavía experimentaban dolor perineal. Si no sentían dolor en el momento de la entrevista, se les pidió que recordaran si habían sufrido dolor perineal después de la primera parte del estudio, cuánto tiempo había durado ese dolor, dónde exactamente lo habían sentido y cuán intenso era ese dolor. También se preguntó si sentían dolor durante la micción y la defecación y durante las relaciones sexuales en ese momento, nueve semanas después del parto. 
Finalmente, se les interrogó sobre si habían realizado los ejercicios de contracción muscular del suelo pélvico tal y como se les había enseñado en la sala de maternidad y si notaban dolor perineal durante el mismo, realizado a las nueve semanas posparto. 
Inmediatamente después del parto se les aconsejó realizar al menos dos veces al día, 20 contracciones seguidas cada día. Se consideró un mínimo de 20 contracciones, al menos cuatro días a la semana como definición de  "ejercicios regulares" y correctos. 
De las 230 participantes, 199 participaron también en la segunda parte del estudio, aproximadamente nueve semanas después del parto. Ocho mujeres fueron excluidas de la segunda parte porque no fueron capaces de realizar unos ejercicios de contracción muscular del suelo pélvico inmediatamente después del parto. 
La edad media de las mujeres fue de 30,4 ± 4,4 años. 
La mayoría de las mujeres que sintieron dolor perineal lo localizaron entre el labio posterior del introito y el ano, aunque una zona más amplia (uretra, alrededor del ano, alrededor de la vagina, alrededor de los labios) también fue señalada por 100 participantes. Las mujeres primíparas y las mujeres con episiotomía o ruptura perineal sufrieron significativamente más del dolor perineal poco después del parto. Las mujeres con un peroné intacto después del parto vaginal y las mujeres que tuvieron una cesárea sufrieron significativamente menos dolor perineal como era de esperar. El uso de analgésicos no tuvo influencia significativa sobre la prevalencia del dolor.
 De las 199 mujeres que participaron en la segunda parte del estudio, 30 (14%) todavía experimentaban ocasionalmente dolor perineal en el momento del cuestionario. De ellas, 25 localizaron el dolor perineal entre el labio posterior del introito y el ano. Las 5 restantes sintieron dolor en un área más amplia (alrededor del ano). Ciento siete (51%) recordaron que habían sufrido dolor perineal días y semanas después del parto, pero no tenían dolor en momento del cuestionario de 9 semanas. 

Los resultados de este estudio indican que el entrenamiento del suelo pélvico poco después del parto, no es doloroso en la mayoría de las mujeres, incluso aunque manifiesten dolor durante las actividades de la vida diaria, micción o defecación

Las mujeres que experimentaron dolor refirieron que éste fue menor durante la contracción muscular del suelo pélvico que durante las actividades de la vida diaria, micción y defecación. El dolor perineal, inmediatamente después del parto fue significativamente más frecuente en las mujeres primíparas y las mujeres con trauma perineal. Ninguna de las participantes sintió ningún dolor durante la contracción muscular del suelo pélvico realizada a las nueve semanas posparto. La importancia del trauma perineal y primiparidad que tienen en el riesgo de dolor perineal ya se ha demostrado en investigaciones previas. Sin embargo la ausencia de dolor durante dicha contracción muscular no había sido previamente establecida. Investigaciones anteriores también revelaron que sentarse, caminar, la micción y el movimiento dentro y fuera de la cama podría provocar dolor perineal.
El dolor perineal del postparto puede ser provocado por lesión isquémica/reperfusión, daño nervioso y dolor derivado de las raíces nerviosas, pero también por daño muscular y edema del hueso púbico, la piel y los tejidos superficiales.  Ya se ha demostrado que el entrenamiento muscular del suelo pélvico antes y después del parto tiene éxito en la prevención y el tratamiento de la Incontinencia Urinaria cuando el entrenamiento es supervisado y continuo hasta seis meses después del parto. Se ha sugerido que todas las mujeres embarazadas y durante el postparto con o sin Incontinencia Urinaria después del parto, deberían realizar contracciones musculares del suelo pélvico.
Aunque una investigación reciente realizada en los Países Bajos reveló que menos de la mitad de las mujeres embarazadas realizaron entrenamiento prenatal y aproximadamente una de cada diez en la etapa posterior.
Y un estudio belga encontró que el 75% de las mujeres en el momento del parto se sentían insuficientemente informadas sobre el entrenamiento muscular del suelo pélvico.
La disfunción del suelo pélvico debe ser explicada porque estos problemas íntimos suponen a menudo un tabú para muchas mujeres. Por ejemplo, primero dimos una breve explicación sobre la anatomía, las funciones y las posibles disfunciones de los músculos del suelo pélvico.
En segundo lugar, se explicó cómo realizar la contracción muscular del suelo pélvico de forma verbal y con demostraciones mediante la observación visual. El entrenamiento muscular después del parto debe centrarse en la propiocepción y sentir que los propios músculos se contraen de nuevo después del parto, a pesar del dolor experimentado. Boyle y colaboradores también sugirieron que se alentara a las mujeres a continuar con el entrenamiento durante y después de cada embarazo. 
Los resultados mostraron que la micción inmediatamente después del parto provocó dolor perineal en casi la mitad de las pacientes (47%), mientras que la defecación causó dolor en sólo el 19%. Estas cifras más altas pueden deberse a la irritación de la orina en las heridas superficiales del peroné después del parto. Se observó que el dolor durante la micción había desaparecido después de aproximadamente nueve semanas. Por el contrario, la prevalencia de dolor perineal durante la defecación sólo disminuyó en un 1% y la puntuación de EVA aumentó en un punto, tal vez las mujeres se deba a los esfuerzos durante la evacuación intestinal. Además, la consistencia de las heces puede cambiar debido  a las influencias hormonales. La prevalencia de estreñimiento postparto se ha estimado en hasta un 24% a los tres meses del mismo. La Lactulosa "Duphalac" ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de estos tipos de estreñimiento. Sin embargo, también sería interesante estudiar la influencia de la actividad muscular del suelo pélvico sobre el estreñimiento y el dolor durante la defecación. Los traumatismos perineales dolorosos que persisten más allá del período inmediato del postparto también pueden tener efectos a más largo plazo, como por ejemplo sobre las relaciones sexuales dolorosas hasta 18 meses después. 
Los resultados del presente estudio también indican que las relaciones sexuales y la defecación eran las responsables del dolor perineal aproximadamente a las 9 semanas del postparto en el 30% y 18% de nuestro grupo, respectivamente. En el presente estudio, el hecho más importante fue que ninguno de las mujeres experimentó dolor perineal durante la contracción muscular del suelo pélvico. Esto podría ser debido al uso común de analgésicos prescritos de forma habitual en las salas de maternidad de los hospitales. También pudo deberse, en el presente estudio, al escaso número de fórceps realizados durante el alumbramiento. Aunque realizar entrenamiento muscular del suelo pélvico poco tiempo después del parto con fórceps parece tener más ventajas que la realización de estos ejercicios más tarde en el período del postparto tardío. 


Para concluir, el dolor perineal es muy frecuente inmediatamente después del parto durante las actividades de la vida diaria, la micción y la defecación, pero no durante la contracción muscular pélvica y si el ésta última ocurre, su intensidad es baja. 

Comenzar el entrenamiento muscular del suelo pélvico poco después del parto es posible en la mayoría de las mujeres y el miedo al dolor perineal no debe ser un obstáculo. 
Se deben realizar más investigaciones al respecto para revelar si la iniciación del entrenamiento muscular debe ser inmediato. 

Es posible reducir la prevalencia de la disfunción del suelo pélvico después del parto.