La Ecografía Obstétrica: guía de ayuda para comprender mejor (PARTE 2)

ECOGRAFIA DOPPLER

Todos hemos oido hablar del efecto Doppler en alguna ocasión. Dicho efecto fue descrito por vez primera en 1842 por el físico y matemático austriaco Christian Doppler y se refiere al describirlo, a la variación aparente de la frecuencia de una onda luminosa o sonora a medida que el orígen de esta onda se acerca o aleja del observador. El ejemplo típico que se utiliza para explicarlo es el cambio "aparente" del sonido de un tren o una sirena cuando se acerca o se aleja del observador que está estacionario. 

Las aplicaciones clínicas del efecto Doppler son enormes y nos permiten obtener una amplia información para el diagnóstico de enfermedades en el área cardiovascular. 

El papel de la Ecografía Doppler en Obstetricia es, hoy en día, fundamental en un estudio ecográfico fetal completo y correcto. Porque el desarrollo que se ha producido en la tecnología del ultrasonido Doppler en los últimos años, ha permitido una gran expansión en su aplicación en Obstetricia, sobre todo en el área de evaluación y seguimiento del bienestar fetal, el retraso del crecimiento intrauterino y en el diagnóstico de enfermedades cardíacas.

Lo que vamos a estudiar son las características del flujo sanguíneo en los vasos (arteriales y venosos) y corazón fetales aunque también se valoran algunos de los vasos maternos como la arteria uterina. Observaremos la velocidad de flujo y si éste está disminuido, particularmente en la fase diastólica de un ciclo cardíaco, se asocia a compromiso fetal en la arteria umbilical. Para medir la magnitud de dicho compromiso se utilizan una serie de índices que se basan en la relación entre las velocidades del flujo sanguíneo durante las ditintas fase del ciclo cardíaco.
Los vasos comunmente estudiados son la arteria umbilical, la aorta, las cerebrales medias, la uterina y el ductus venoso.
Se utilizan mapas de color para representar la columna de sangre en tiempo real y será azul o rojo en función de la dirección del flujo. A esta aplicación se le llama Doppler color, y es particularmente indispensable en el diagnóstico de defectos cardíacos fetales y en la evaluación de las respuestas hemodinámicas a la hipoxia o falta de oxígeno fetal y anemia.
La aplicación llamada Power Doppler es todavía más reciente. En este caso, se utiliza la información obtenida de la amplitud de la señal Doppler en vez de la velocidad de flujo, para poder visualizar el flujo lento en los vasos sanguíneos más pequeños.
La exploración Ecografía Doppler puede realizarse tanto con la sonda abdominal como con la vaginal o endocavitaria, pero se realiza a partir del segundo trimestre de embarazo porque la potencia de ultrasonidos emitida es mayor y no se aconseja su uso durante el primer trimestre.
Por último, no es necesario tener un aparato de Doppler, ya que estos sistemas están integrados en los ecógrafos modernos.

ECOGRAFIA 3D/4D

La ecografía 3D no es más que una imagen en tres dimensiones de la parte que se está escaneando en ese momento. Es en realidad, una recomposición a partir de una serie de imagenes capturadas por el tranductor que son procesadas y se presentan como una imagen en tres dimensiones. Para poder conseguirlas, es necesario disponer de unas sondas o transductores y un software especiales cada vez más optimizados. 
Desde el punto de vista comercial se ha convertido en un reclamo publicitario importante para algunas empresas que se dedican a la realización de las mismas. Son las denominadas "Ecografías emocionales". Porque una buena imagen en tres dimensiones es impresionante para los padres, además, desde el punto de vista clínico, puede ayudar a apreciar mejor ciertas anormalidades, o bien, la ausencia de las mismas. Ya se están publicando desde hace algún tiempo, muchos estudios que aportan evidencia de su utilidad en el diagnóstico de malformaciones congénitas, incluso de pequeño tamaño como espina bífida, labio leporino/paladar hendido o polidactilia. Otras características más sutiles, como implantación baja de las orejas, dismorfia facial, malformaciones en los pies o cardíacas pueden ser mejor estudiados, lo que nos permite realizar un diagnóstico más eficaz de anomalías cromosómicas. Sin embargo, depende en gran medida de la habilidad del ecografista y también de otros factores como la cantidad de líquido amniótico, la posición del feto o del grado de obesidad materna.
La ecografía 4D no es más que una 3D en movimiento. Es realmente tentador para los padres poder ver las caras y los movimientos de sus hijos antes de nacer, y es por ello por lo que se han hecho tan populares.
En cualquier caso, todavía hoy, la mayor parte del diagnóstico se realiza con el modo 2D aunque las exploraciones 3D/4D son, como el Doppler, una herramienta adicional y ya se está demostrando su gran potencial en la investigación y en el estudio de la embriología fetal.

Número de exploraciones recomendadas

No existe ninguna regla a seguir en cuanto al número de exploraciones que una mujer debe tener durante su embarazo.
De forma habitual, la primera ecografía se realizará en torno a la semana 7 para confirmar el embarazo, descartar embarazo ectópico o molar, confirmar la pulsación cardíaca y medir la longitud craneo-caudal para establecer la data.
La segunda exploración ecográfica se suele realizar en la semana 18 a 20, sobre todo descartando malformaciones congénitas, presencia de embarazos múltiples, evaluación del crecimiento fetal, posición de la placenta etc.
Algunos ginecólogos-ecografistas realizan, antes de ésta, una exploración de cribado en la semana 11 a 14 para medir la translucencia nucal y valorar el hueso nasal, incluso detectar insuficiencia de la válvula trcúspide del corazón que ayudan en la sospecha de un posible Síndrome de Down. Es entonces cuando se indican los análisis de sangre pertinentes para el diagnóstico de dicha anomalía.
Una nueva ecografía se realizará en torno a la semana 32 o incluso después para valorar el tamaño y estimar el peso del feto y así observar el ritmo de crecimiento, para seguimiento de anomalías ya detectadas, posición placentaria. En las fases tardías del embarazo se requerirán más exploraciones si se evidencia retraso en el crecimiento intrauterino y en estos casos, el estudio Doppler es realmente fundamental. 
En cualquier caso, el número de exploraciones dependerá de si en un análisis anterior se han observado ciertas anomalías y es lo que se conoce como exploración de NIVEL II. Los exámenes más exhaustivos se deben realizar en clínicas con mayor experiencia y con equipos mejores y más modernos.
No obstante, lo que parece tener un mayor consenso entre profesionales es la ecografía de la semana 18 a 20.

¿ Qué pasa con la seguridad?

La primera vez que fueron utilizados los ultrasonidos en una mujer embarazada fue hace más de 40 años. A diferencia de los rayos X, no existe en este caso radiación ionizante y por tanto no hay toxicidad para el embrión y/o feto. El uso de ultrasonidos de alta intensidad se asocia a efectos de "cavitación" y "calentamiento" y ésto se se ha observado en situaciones de laboratorio pero nunca se ha documentado hasta el momento en situaciones reales ni en humanos ni en animales. Lo único que se recomienda es tener precauciones en el uso del Doppler pulsado durante el primer trimestre de embarazo. En cualquier caso, el mayor riesgo derivado de la ecografía está en la falta de realización por personal suficientemente preparado y cualificado para ello y con equipos muy básicos que no permiten diagnósticos certeros en algunas ocasiones.
Ha de ser tenido en cuenta que la ecografía prenatal NO puede diagnosticar todas las malformaciones y problemas del feto, de hecho, las estadísticas vislumbran unas cifras que oscilan del 40 al 98% según las series, por lo que nunca se debe interpretar un informe ecográfico normal como una garantía de que el futuro recién nacido va a ser completamente normal. Hay anomalías muy difíciles de diagnosticar y por ello es también difícil estar completamente seguro de ello. Algunas situaciones como la hidrocefalia pueden no haber sido evidentes en la exploración anterior. En otros casos depende de la posición del feto en el útero materno ya que según esté situado se observará mejor o peor la cara, la columna vertebral o  ciertos órganos como el corazón y en ocasiones habrá que repetir la prueba con la esperanza de que el feto se haya movido. Como antes hemos señalado, es fácil obtener imagenes muy buenas en pacientes delgadas y con mucho líquido amniótico y muy borrosas en pacientes obesas o con poco líquido. Y para finalizar y como en casi todo, es fundamental la habilidad, la formación, el talento y el interés del ecografista, un buen equipo de ecografía y tiempo suficiente para llevar a cabo la prueba con tranquilidad.