El glaucoma es una importante causa de ceguera irreversible en todo el mundo y aunque es más frecuente a partir de la cuarta década de la vida, es una patología que se puede presentar, y de hecho lo hace, mucho antes. De este modo, nos vamos a encontrar con no pocos casos de mujeres gestantes, en tratamiento para el glaucoma, y debemos conocer el manejo y las pautas más adecuadas en cada caso.
Cuando hablamos de glaucoma, no nos ceñimos a una sola enfermedad, pues son, en realidad, un grupo de enfermedades y no un proceso patológico único que tienen como denominador común, el daño en la cabeza del nervio óptico. Dicho daño estructural se asocia con la pérdida progresiva del campo visual que acabará en muchas ocasiones, en última instancia, si se deja evolucionar sin tratamiento, en ceguera irreversible. Uno de los factores de riesgo más importantes del glaucoma (aunque no es el único) es la elevada presión intraocular y practicamente el único que podemos modificar mediante los tratamientos hipotensores tópicos (colirios). La retirada del tratamiento en mujeres durante el embarazo y la lactancia es un reto por muchas razones. Dadas las restricciones éticas y legales relacionadas con los ensayos clínicos en este grupo de pacientes, los datos científicos son escasos, y proceden mayoritariamente de la publicación de casos clínicos aislados o de estudios en animales de experimentación.
El tratamiento del glaucoma durante el embarazo ha sido uno de los "trending topic" de congresos y reuniones de oftalmólogos que se dedican al glaucoma en los últimos años.
Según este artículo, las cuatro claves a tener en cuenta en mujeres en edad de gestar y con glaucoma son:
1.- La presión intraocular suele disminuir durante el embarazo en mujeres sanas debido al influjo hormonal, sin embargo se han publicado casos de incremento de presión intraocular en mujeres con glaucoma previo.
2.- El asesoramiento preconcepcional en mujeres en edad de gestar es fundamental para partir de una situación basal óptima.
3.- El mayor riesgo del tratamiento del glaucoma tendrá lugar durante el primer trimestre de embarazo que es cuando tiene lugar la organogénesis del embrión.
4.- La terapia médica para el glaucoma debe ser seleccionada en función de las directrices de la FDA (agencia norteamericana de alimentación y medicamentos).
Antes de nada, cabe destacar que en presencia de una presión intraocular incontrolada y sobre todo, en el contexto de una enfermedad avanzada, el tratamiento con láser, o incluso la cirugía deberían ser realizados antes del posible embarazo; de este modo evitaremos los riesgos derivados de la medicación o la toxicidad de la anestesia, en caso de tener que operar durante la gestación.
La FDA ha clasificado la medicación para el glaucoma en términos de seguridad durante el embarazo, en varias categorías:
La categoría A no existe, de momento, para la medicación antiglaucomatosa, ya que se requieren estudios en humanos en los que se demuestre seguridad.
La categoría B significa presumiblemente seguridad, basandose en estudios con animales. Dentro de esta se encuentran la brimonidina y la dipivefrina.
La categoría C se aplica para medicaciones que han mostrado efectos adversos en estudios con animales pero no ha datos disponibles en estudios humanos. Dentro de esta se encuentran los betabloqueantes, los análogos de las prostaglandinas, los inhibidores tópicos y orales de la anhidrasa carbónica y los parasimpáticomiméticos.
La categoría D incluye aquellas medicaciones que se consideran inseguras y han demostrado riesgo para el feto en estudios con humanos.
La categoría X incluye medicación altamente insegura, con evidencias demostradas de malformaciones de nacimento en humanos.
Ningún fármaco destinado al tratamiento del glaucoma se considera dentro de estas dos últimas categorías.
Betabloqueantes
Atraviesan la placenta y pueden ocasionar bradicardia y arritmia fetales. Se ha publicado un caso de apnea en un recién nacido. Sin embargo, muchos especialistas se decantan por estos fármacos, pues llevan mucho tiempo usándose y por ello la experiencia es amplia. Tampoco se han descrito efectos secundarios importantes derivados de su uso. Se pueden utilizar a dosis bajas y con menor frecuencia: timolol 0,1% gel una vez al día. La concentración de estos fármacos en leche materna es controvertida; pues hay estudios que dicen que es alta y otros que no... Habrá que poner especial atención en aquellos casos de niños con algún tipo de enfermedad cardiovascular.
Alfa 2 agonistas
Es de primera línea durante el embarazo porque es bien tolerado, sin embargo habrá de ser suspendido en el período cercano al parto; pues es bien conocido que causa depresión en el sistema nervioso central del recién nacido y apnea, ya que atraviesa la barrera hematoencefálica. Se secreta también por la leche materna, por lo tanto debe ser evitado durante ese tiempo.
Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica
Se han publicado casos de Teratoma sacrocoxígeo y Acidosis tubular renal transitoria en neonatos cuyas madres habían sido tratadas con acetazolamida oral durante el embarazo. Sin embargo, se han publicado otros estudios en los que no se observaron efectos adversos. Los niveles en plasma de neonatos expuestos a través de la leche materna parecen ser bajos. Por ello, la Academia Americana de Pediatría ha aprovado su uso durante la lactancia, aunque con control riguroso.
Agentes colinérgicos
Este tipo de medicación no suele ser usada de forma generalizada hoy en día, y menos por pacientes jóvenes. No se ha observado efectos secundarios, tras el uso de los mismos durante los cuatro primeros meses de gestación, pero han de ser evitados durante la lactancia, ya que se han publicado casos de hipertermia, nerviosismo y convulsiones en neonatos.
Los análogos de las prostaglandinas
Atraviesan la barrera placentaria y es sabido que pueden producir contracciones uterinas, pudiendo provocar el parto o producir abortos. Aunque se han publicado casos de malformaciones tras el uso de prostaglandinas vaginales y orales, no se han observado alteraciones con el latanoprost (análogo de las prostaglandinas en colirio). en cualquier caso, deben ser evitados durante todas las fases del embarazo y pueden ser una alternativa razonable durante la lactancia.
Formas de administración de la medicación
Para minimizar los efectos secundarios de estos medicamentos en colirios tenemos alguns "trucos" muy eficaces:
- Muchos fármacos están disponibles en concentraciones más bajas, sin que haya diferencias en la eficacia.
- Cambio en la frecuencia de administración (una vez al día)
- La absorción sistémica puede ser minimizada mediante técnicas de oclusión de del conducto naso-lagrimal con la simple presión en esa zona de un dedo o bien, cerrando los párpados.
- El uso de tapones temporales para los puntos lagrimales puede ser otra opción.
Tratamientos con láser
La trabeculoplastia láser es una alternativa muy razonable a las medicaciones previamente mencionadas, ya sea antes o durante la gestación. Tiene como inconvenientes que no es una solución potente para reducir la presión intraocular de forma drástica y rápida; es además poco eficaz en algunos tipos de glaucoma juvenil y formas refractarias.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es la mejor alternativa cuando la enfermedad progresa, la presión intraocular no está adecuadamente controlada con fármacos y/o láser.
Sin embargo, una intervención quirúrgica de glaucoma durante el embarazo supone un reto por sus implicaciones anestésicas, posturales (decúbito supino/ boca arriba), uso de antimetabolitos y tratamiento tras la cirugía.
La anestesia general conlleva riesgo tanto para la madre como para el feto: hipoxemia y asfixia causadas por disminución en el flujo intrauterino, hipotensión materna, depresión cardiovascular o del sistema nervioso central del feto por el paso placentario de los fármacos anestésicos, exposición a potenciales teratógenos, riesgo de parto prematuro...
La mayoría de las intervenciones de glaucoma se realizan con anestesia local, y la droga de elección es la lidocaina ya que con otras como la bupivacaina se ha observado bradicardia fetal.
En general, lo mejor es realizarla después del primer trimestre, aunque durante el segundo o tercer trimestre será más comprometido para la madre, ya que al estar en decúbito supino, se puede inducir una hipotension profunda por compresión de la aorta y/o cava por un útero grávido de gran tamaño.
El tratamiento postquirúrgico podrá ser eritromicina (categoría B) y corticoides en colirio.
En conclusión, el tratamiento del glaucoma durante el embarazo requiere un cuidadoso seguimiento, una valoración de la severidad del glaucoma y un adecuado conocimiento del perfil de seguridad de las distintas posibilidades de tratamiento. Lo ideal sería realizar una planificación preconcepcional. En algunos casos no será necesario tratamiento dada la bajada de presión típica del embarazo, y en otros será al contrario, teniendo que valorar exhaustivamente las pautas indicadas por los protocolos aprobados en los distintos países.
En cualquier caso requiere de un enfoque multidisciplinar: oftalmólogos, obstetras y perinatólogos.
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